Exploration et chirurgie de l’Impuissance vasculaire

Depuis la diffusion des traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile (DE) qui augmentent l’apport sanguin dans les corps caverneux, il apparaît que 30 % des patients sont en échec de traitement, soit par inefficacité, intolérance  ou par réticence à les poursuivre au long terme. L’incapacité à retenir le sang dans les corps caverneux constitue la cause la plus fréquente de résistance aux médicaments. La rétention du volume sanguin dans les corps caverneux est assurée par un système complexe, sollicité lors du remplissage par les artères honteuses. L’efficacité de ce système veino-occlusif conditionne la montée et le maintien de la pression intra-caverneuse, et donc de l’érection, en réponse aux stimulations neuro-psychologiques, dans un environnement vasculaire et hormonal satisfaisant. En cas de dysfonctionnement, ces fuites caverno-veineuses sont drainées de la veine dorsale profonde vers le plexus de Santorini, et/ou de veines superficielles vers les veines fémorales, souvent par l’intermédiaire de réseaux complexes (classification Virag et col. 2011). Les mécanismes qui gouvernent le développement de ces réseaux de fuite sont inconnus. Il en existe probablement des congénitaux, associés à des DE primaires, et d’autres de développement plus tardif, observés chez des patients porteurs de DE secondaires. Le diagnostic de DE par fuites caverno-veineuses fait aujourd’hui appel à des examens sensibilisés par des agents pharmacologiques injectés dans les corps caverneux, qui induisent un afflux sanguin par vaso-relaxation artérielle, court-circuitant les stimuli neuro-psychologiques. Ces tests permettent à la fois de quantifier l’érection (examen clinique), le degré d’inefficacité du système veino-occlusif (hémodynamique par écho-graphie-doppler), et d’établir la cartographie des veines de drainage (caverno-scanner). L’échographie-doppler vérifie par ailleurs l’intégrité de la fonction artérielle de remplissage. Cette évaluation fonctionnelle et morphologique permet de faire le diagnostic de DE d’origine somatique, vasculaire, veineuse, mais également d’objectiver l’inefficacité des traitements pharmacologiques.  De multiples techniques chirurgicales, en réalité complémentaires, ont été proposées, visant chacune à diminuer le retour veineux des corps caverneux. Elles font appel à la ligature et l’exérèse veineuses, et à l’occlusion veineuse par embolisation. Elles ciblent les éléments profonds et/ou superficiels du drainage veineux. L’évaluation de l’efficacité de cette chirurgie est sujette à controverse, en particulier parce que les techniques d’évaluation pré-opératoire, et donc de sélection des patients, ont considérablement varié avec le temps, et parce que les techniques opératoires sont très variables d’une série à l’autre. Les séries contemporaines rapportent des résultats à la fois très bons et durables, chez des patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE. Ces résultats sont obtenus avec des protocoles chirurgicaux volontiers complexes et adaptés aux patients. Le traitement chirurgical des fuites veineuses a l’avantage théorique de cibler de manière spécifique un mécanisme physiopathologique de DE. La reproductibilité des meilleures séries cliniques reste à confirmer, après une évaluation pré-opératoire et une technique chirurgicale adaptées. De même, les indications opératoires et la définition des succès et échecs doivent être reprécisées à l’ère des traitements pharmacologiques de la DE. De nombreuses recherches restent à conduire, pour mieux comprendre le rôle de chaque élément anatomique participant à la chaîne veino-occlusive, identifier les déterminants du développement des circuits de drainage veineux aberrants, et poursuivre l’amélioration des techniques opératoires. En conclusion, les patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE, doivent être évalués pour rechercher une incompétence de la fonction veino-occlusive, car une chirurgie adaptée peut leur être proposée, avec des chances importantes de les faire sortir d’une situation d’échec thérapeutique.