Les progrès de l’anesthésie régionale

En ce qui concerne la rachianesthésie, la technique est bien codifiée et fait partie des gestes que tout anesthésiste doit connaître et savoir pratiquer. Les évolutions récentes concernent l’apparition des aiguilles atraumatiques ont également permis de réduire considérablement l’incidence des céphalées post ponction dure-mériennes., Après la suppression de la lidocaïne dans cette indication, il manquait des molécules à durée d’action plus adaptées à l’ambulatoire que la bupivacaïne. Des molécules anciennes, probablement initialement abandonnées à cause justement de leur courte durée d’action, ont récemment été réintroduites. La chloroprocaïne (brevet 1955) et la prilocaïne (brevet 1960) sont à nouveau commercialisées. Avec la bupivacaine, nous disposons maintenant d’un choix large de possibilité en termes de durée (fig1), Enfin, il est utile de dire un mot sur la rachianesthésie continue. Dans cette situation la rachianesthésie est réalisée avec une aiguille plus grosse et un cathéter est introduit dans l’espace intrathécal. Cette technique est plus lourde mais il a été montré qu’elle permettait une meilleure stabilité hémodynamique que l’injection unique ou l’anesthésie générale chez des patients fragiles. Concernant les blocs périphériques, la principale et indéniable évolution a été le développement de l’échographie permettant de visualiser ce que nous faisions auparavant soit à l’aveugle soit aidé d’un neurostimulateur. De nombreuses études ont montré que les US amélioraient le taux de succès, réduisaient les volumes utiles et la fréquence d’un certain nombre de complications.  Si la péridurale est resté longtemps la seule technique de référence pour l’analgésie après chirurgie digestive lourde, le développement des techniques chirurgicales moins invasives, comme la coelioscopie, l’analgésie multimodale et la nécessité de lever rapidement les patients en postopératoire nous a forcé à réfléchir à d’autres techniques comme les cathéter pré-péritonéaux pour la chirurgie viscérale ou les infiltrations paravertébrales continues pour la chirurgie thoracique.. Le choix entre ces différentes techniques doit rester un choix d’équipe après discussion et évaluations locales. En ce qui concerne la chirurgie orthopédique, si les blocs du membre supérieur restent des références, pour les arthroplasties du membre inférieur on retrouve une évolution comparable à la chirurgie viscérale. Pour le genou par exemple, le cathéter fémoral est longtemps resté la technique de référence. Mais, comme pour la chirurgie viscérale, la nécessité de lever les patients rapidement a fait se développer des techniques alternatives comme les infiltrations et/ou le bloc au canal des adducteurs qui n’ont pas ou en tous cas moins de risque de paralysie ou parésie quadricipitale. Au total en ce qui concerne la place de l’ALR pour la prise en charge de la douleur nous devons admettre que nous avons une boite à outil plutôt bien garnie. Il revient aux équipes de choisir ce qui est le plus adapté à leur activité. En conclusion, je reprendrais celle d’un éditorial publié en 2014 par Stavros Memtsoudis et qui faisait suite à une revue sur les indications de la péridurale en postopératoire. « Désigner une technique ou approche particulière comme un gold standard a peu de sens dans une période de prise en charge individualisée et d’évolution constante des connaissances scientifiques ».