Sauvetage des membres atteints d'un sarcome localement évolué : étude randomisée comparant 4 doses de TNF avec la perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (CEC).

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.