Les goitres plongeants.

Les goitres plongeants relèvent d'une indication opératoire quasi systématique compte tenu du risque compressif et de sa décompensation brutale mettant en jeu le pronostic vital. Ils posent le problème du choix de la voie d'abord chirurgicale. Le but de ce travail était d'évaluer les risques généraux et spécifiques de la thyroïdectomie dans cette pathologie. Il s'agit d'une étude monocentrique et rétrospective, réalisée du 1er janvier 1988 au 31 décembre 2000, portant sur 3167 exérèses thyroïdiennes. Les dossiers de 139 patients (4,4 %) ayant un goitre plongeant, c'est-à-dire ne se dégageant pas du défilé cervico-thoracique, le cou étant en hyperextension, ont été revus. Il y avait 114 femmes (82 %) et 25 hommes (18 %) d'un âge moyen de 61 ans (extrêmes : 34 et 86 ans). Six patients (4,3%) avaient une récidive d'un goitre déjà opéré. A l'examen clinique il existait 9 fois (6,5 %) un syndrome compressif symptomatique grave : dyspnée (n=7), paralysie récurrentielle (n=1) et thrombose veineuse cervicale (n=1). Trois autres malades (2%) ont été opérés en urgence pour décompensation asphyxique. Une hyperthyroïdie clinique et biologique était présente 16 fois (11,5 %). L'intervention thyroïdectomie totale (n=138) ou lobectomie (n=1) a été réalisée par cervicotomie seule 131 fois (94 %), par sternotomie 7 fois (5%) et par thoracotomie droite 1 fois (goitre plongeant postérieur). Il n'y a pas eu de mortalité hospitalière. La morbidité était : 4 fois (3 %) un hématome compressif nécessitant une reprise chirurgicale, 16 fois (11,5 %) une hypocalcémie transitoire ou définitive 5 fois (3,5 %), une paralysie récurrentielle transitoire ou définitive 1 fois (0,9 %), 2 fois (1,5 %) des troubles du rythme cardiaque et 2 fois (1,5 %) des complications pleuro pulmonaires (pneumothorax et pneumopathie). L'étude anatomo pathologique des pièces de thyroïdectomie a trouvé 5 cancers de la thyroïde (3,5 %) dont 2 formes indifférenciées, 2 carcinomes papillaires et 1 carcinome oncocytaire. L'âge moyen du diagnostic d'un goitre plongeant est plus élevé que celui des goitres banaux. Les cancers y sont moins fréquents mais de nature plus souvent indifférenciée. L'hyperthyroïdie, sous couvert de préparation médicale, n'apparaît pas dans notre étude comme augmentant les signes compressifs ou la morbidité postopératoire. Le bilan morphologique doit comprendre une radiographie pulmonaire (RP) systématique de face et de profil, un scanner sans injection d'iode ou une IRM cervico-thoracique en cas de doute sur un goitre plongeant postérieur et un examen ORL systématique. L'exérèse chirurgicale, le plus souvent réalisée par cervicotomie, nécessite quelques artifices techniques pour désenclaver le goitre en minimisant les risques en particulier récurrentiels. Le principe d'une sternotomie doit toujours être évoqué avec le malade pour tout goitre à développement médiastinal.