Les techniques chirurgicales de l’hémorragie de la délivrance

En situation d’hémorragie du post partum (HPP) les techniques d’hémostase présentent plusieurs particularités : - une situation d’extrême urgence avec hémodynamique souvent instable et coagulation sanguine parfois très perturbée. La notion de temps est fondamentale. Il est donc indispensable que chaque maternité dispose d’un protocole de prise en charge chirurgicale de l’HPP rapidement disponible en salle de naissance. - une situation anatomique propre à la grossesse : volume utérin, existence de pédicules vasculaires très développés en fin de gestation, richesse des anastomoses des vaisseaux pelviens. - Le traitement chirurgical s’efforce d’être conservateur mais une hystérectomie interannexielle peut être réalise d’emblée en fonction de l’état hémodynamiqueLes principales techniques chirurgicales. Traitement chirurgical conservateur- Les ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères hypogastriques et ligatures des artères utérines éventuellement associées aux ligatures des ligaments ronds, utéro-ovariens). La ligatures des artères utérines est une technique simple et à faible risque de complications. L’efficacité sur l’arrêt des saignements de ces techniques de ligature vasculaire en première ligne de traitement chirurgical est de l’ordre de 60 à 70%- Les techniques de capitonnage utérin (points en cadre de Cho et plicature de B-Lynch) qui peuvent être associées aux ligatures artérielles. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % Traitement chirurgical radicalLe type d’hystérectomie d’hémostase (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur en fonction de la situation. L’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale La stratégie chirurgicaleLes traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité en cas de désir de conservation de fertilité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase de première intention. En cas d’HPP per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être envisagéLe choix de la technique chirurgicale conservatrice dépendra des habitudes de chacun. En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai