Une réparation vaginale prothétique. Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

La chirurgie pelvienne reconstructrice par voie vaginale a beaucoup évoluée ces quinze dernières années, avec le développement de nouvelles voies d’abord (trans-obturatrice, trans-ischio-anale, sacrospinofixation antérieure) et de nouvelles techniques (prothèses vaginales), mais les indications respectives des différentes interventions restent actuellement difficiles à préciser, par manque de données de niveau de preuve suffisante.La chirurgie vaginale prothétique de la cystocèle, qui fait encore actuellement l’objet de vives critiques, permet néanmoins une réduction significative du risque de récidive de cystocèle [1], qui est le compartiment le plus difficile à traiter, quelle que soit la voie d’abord. La prothèse sous-vésicale fixée en arrière aux ligaments sacro-épineux par une double sacrospinofixation antérieure tend progressivement à devenir la technique la plus employée en France et dans le reste du monde. Les préoccupations de sécurité ont été soulevées par la FDA concernant les prothèses transvaginales utilisées dans la réparation des prolapsus. Ceci a été déclenché sur la base de 2874 complications déclarées volontairement par les chirurgiens américains entre 2008 et 2010. Les complications les plus fréquentes étaient les expositions des prothèses, les douleurs, les dyspareunies, les infections, les problèmes urinaires, les saignements, les perforations d’organes, et trois décès (2 perforations digestives et une hémorragie). Sur ce seul chiffre, la FDA a considéré que ces événements indésirables sérieux n’étaient pas rares, contrairement à un rapport précédent. Ces préoccupations ont conduit à la publication de plusieurs documents et notifications entre juillet 2011 et janvier 2012 [2]. Leurs conclusions étaient que l’utilisation de ces dispositifs médicaux est d'une efficacité incertaine (sauf pour la cystocèle) et n’est pas dépourvue de risques. En France, le CNGOF a publié fin 2011 son texte des recommandations de la prévention des complications de la chirurgie prothétique du prolapsus [3], reconnaissant le risque éventuel de ce type d’interventions sans pour autant remettre en cause l’efficacité d’un type particulier de geste chirurgical. Plus récemment, les recommandations françaises plurisdisciplinaire sur le traitement chirurgical du prolapsus non récidivé [4], reconnaissent que l'utilisation d'une prothèse par voie vaginale devrait être discutée en tenant compte d'un rapport risque-bénéfice à long terme incertain. En revanche, ces mêmes recommandations soulignent qu’il n'y a aucune indication pour une prothèse vaginale comme un traitement de première ligne rectocèle.Il parait aujourd’hui raisonnable de ne plus utiliser de prothèses de polypropylène par voie vaginale avant 50 ans, quel que soit le grammage, en dehors de quelques situations très particulières (à valider en RCP), en raison du risque de dyspareunie. Il parait également raisonnable de ne plus utiliser de prothèses postérieures en polypropylène, quel que soit le grammage, en dehors d’essais cliniques, en raison de l’absence de preuve d’efficacité et du risque de complications sérieuses (douleurs chroniques, fistules recto-vaginales). En revanche, les prothèses sous-vésicales, notamment les prothèses très légères et fixées au ligaments sacro-épineux, peuvent être utilisées dans certaines indications (contre-indications à la coelioscopie, présence d’un ou a fortiori plusieurs facteurs de risque de récidive (cystocèle récidivée, obésité morbide, laxité tissulaire franche, hyperactivité), et à certaines conditions (être expérimenté (intérêt des centres experts), avoir été spécifiquement formé à la technique utilisée, avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente, de pas avoir de problème per-opératoire (saignement important, plaie rectale ou vésicale), et bien détailler le type de prothèse et la technique de pose sur le compte-rendu opératoire. De plus, il apparait souhaitable que les kits prothétiques utilisés aient fait l’objet d’au moins une publication rapportant une balance bénéfices-risques acceptable. Dans le domaine de la chirurgie pelvienne reconstructrice, la pertinence de l’information pré-opératoire sur les bénéfices / risques des différentes voie d’abord chirurgicales est une obligation morale et légale envers la patiente. L’ensemble de ces démarches, qui débutent lors de l’interrogatoire et se poursuivent au cours des examens cliniques et complémentaires, permet d’élaborer un schéma thérapeutique partagé entre la patiente et l’opérateur, qui a su au besoin s’entourer de confrères pour assurer les thérapeutiques dont il n’a pas, dans certains cas, la maîtrise. Le délai de réflexion contribue fortement à la prise de conscience par la patiente de sa plainte et de la proposition du soignant, avec ses avantages et ses risques. La patiente, dûment informée des risques des différentes chirurgies et des alternatives thérapeutiques doit solliciter l’intervention. Le choix d’une intervention doit se faire pour répondre à la demande d’une patiente en particulier. Le respect des indications est une arme majeure de prévention des complications.Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)