Stratégie thérapeutique locorégionale combinée dans les cancers localement avancés du pancréas

L'article que nous soumettons à vos réflexions, qui seront sans doute nombreuses, devait paraître dans le Lyon Chirurgical en 1997 et avait reçu l'agrément de Philippe BERARD, Rédacteur en Chef de la revue et de son homologue oncologue. Malheureusement le Lyon Chirurgical a cessé d'être publié avant que cet article ne paraisse. 20 ans sont passés et la chimiothérapie intra-artérielle dans le cancer du pancréas n'a pas connu le succès que nous espérions. Notre démarche faisait suite à une pratique de la chimiothérapie intra-artérielle avant les années 1980 pour les métastases hépatiques, les cancers pelviens de grades avancés (publications en 1987 et 1995), les cancers du rectum de grade IV, les cancers épidermoïdes de l'anus dont le traitement par chimiothérapie intra-artérielle reste une pratique courante au CHU de Genève.C'est ainsi que nous avons tenté l'application de la chimiothérapie intra-artérielle à des cancers du pancréas stades III et IV pour lesquels toute thérapeutique à visée curative étaient généralement exclues à cette époque. De notre courte série de 8 cas, nous retiendrons qu'un patient de stade III, jugé inopérable lors de la première laparotomie, a pu bénéficier d'une DPC après 2 cures, survivre 20 mois sans symptômes et le décès n'est survenu qu'au 24ème mois. Un autre patient de stade III, jugé inopérable sur l'argument tomodensitométrique en raison d'une extension de la tumeur du corps du pancréas à la racine du mésentère a reçu 5 cures de chimiothérapie intra-artérielle couplées à 50 Grey. La douleur a rapidement disparu et le patient était en vie à 20 mois, lors de notre étude, avec un stade OMS 1. Le texte intégral de la communication de 1997 paraitra dans e-memoires@academie-chirurgie.fr. Nous nous contenterons de survoler le texte pour laisser une large place aux commentaires que l'on peut faire à ce jour. L'effet spectaculaire sur la douleur peut s'expliquer par le fait que les zones les plus vascularisées sont situées à la périphérie tumorale que l'on arrive ainsi à libérer des plexus nerveux et créer un plan de clivage pour le chirurgien. Par ailleurs, l'exérèse dans les cancers opérables d'emblée supprime en grande partie la vascularisation des micro-métastases situées en arrière du pancréas, les rendant moins sensibles à la chimiothérapie adjuvante. Ne faudrait-il pas étendre la chimiothérapie intra-veineuse dans ces cas en pré-opératoire à plus de malades ? Bien sûr, nous n'étions pas les seuls avant 2000 à tenter cette chimiothérapie intra-artérielle. Des équipes canadiennes, japonaises, italiennes (Turin) se sont intéressées à ce problème. Les travaux des radiologistes de Houston ont été nombreux mais ils ont raté l'apparition des sels de platine et ne semblaient plus croire à leur technique bien que l'un de ces radiologues ait reçu une distinction dans le cadre de la Société Française de Radiologie pour ses travaux. La chimiothérapie IA dans le cancer du pancréas a été abandonnée à Houston en 2000. Il en a été de même dans notre équipe. L'arrivée de la GEMCITABINE et du FOLFIRI a mis sous l'éteignoir cette thérapeutique. Si on se réfère au foie, il en a été de même pour la chimiothérapie intra-artérielle des métastases hépatiques un moment boudée et qui a retrouvé une deuxième jeunesse. Doit-on y voir un espoir pour la chimiothérapie IA du pancréas, qui pour une même dose globale de drogues, apporte une concentration dix fois plus importante au niveau de la tumeur par rapport à la chimiothérapie intraveineuse ?