Cœliochirurgie de la hernie chez l’enfant. Commentateur : Denys PELLERIN (Paris)

La cure des hernies de l’aine est l’intervention la plus fréquente en milieu pédiatrique. Menée par un abord inguinal, elle se limite à la dissection/section et fermeture du canal péritonéovaginal (CPV) resté perméable. Avec un taux de récidive variant de zéro à environ 5% même dans des séries récentes, cette chirurgie présente surtout un risque de lésions iatrogènes lors de la dissection du cordon spermatique: 2,6 % d'atrophies testiculaires, 2,7 % de malposition secondaire du testicule nécessitant orchidopexie, taux accrus (mais inconnus) de troubles de la fertilité.Depuis plus de 20 ans, un abord laparoscopique est proposé. Un des avantages attendus serait une diminution des complications spermatiques. Parmi les techniques décrites, beaucoup se limitent à la fermeture du CPV par un point transpariétal. Quelques auteurs y ajoutent une dissection partielle.Nous proposons une dissection circonférentielle complète du CPV à l’orifice inguinal profond associée à la fermeture du péritoine, reproduisant les temps essentiels de l’abord classique.Nous présentons notre expérience de plus de mille cas (1018 enfants, de 14 jours à 15 ans, de 2,2 à 70 kg). Notre temps opératoire est comparable à la chirurgie classique.Notre taux de récidive (5/1018) est dans la moyenne inférieure des séries conventionnelles. Plus important à nos yeux, nous n’avons observé aucune atrophie testiculaire et une seule malposition testiculaire (testicule incomplètement descendu d'emblée). L'impact éventuel sur la fertilité ne serait mesurable que par une étude prospective de 30 ans.De plus, la laparoscopie a permis le diagnostic de perméabilité du CPV controlatéral chez 34% des patients asymptomatiques, et son traitement. Sur 1018 cas, nous avons diagnostiqué et traité 26 hernies crurales et 13 hernies de type direct, pour une incidence élevée de 4% de formes anatomiques atypiques pour l’enfant. Elles ont été traitées par réparation anatomique laparoscopique, sans récidives à ce jour.Cette technique est applicable même au petit nourrisson, en dehors de contre-indication à l’anesthésie générale. Elle facilite la réduction d’une hernie incarcérée qui n’a pu être repositionnée manuellement, permet de vérifier l’intégrité de l’anse herniée et rend aisée la réintégration de l’ovaire extériorisé chez la fillette. Dans un service où la chirurgie laparoscopique est routinière, la cœliochirurgie présente de nombreux avantages dans la cure des hernies de l’aine de l’enfant.Commentateur : Denys PELLERIN (Paris)