Coeliohernioplastie par voie totalement extra-péritonéale (TEP), principes et technique. Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)

A la fin des années 80, dans le but de diminuer le taux de récidive des cures des hernies de l'aine, le traitement chirurgical a évolué de la suture vers la mise en place de treillis prothétique. GF Bégin et J.L Dulucq ont adapté la hernioplastie pré-péritonéale introduite par Rives et par Stoppa à la coelioscopie. La prothèse pré-péritonéale offre le double avantage d’être appliquée par la pression abdominale contre la paroi et de nécessiter un minimum ou pas de fixation et d’autre part de ne pas être au contact des nerfs du canal inguinal. Au début de notre expérience le choix de la TEP était un choix de principe, il fallait reproduire sous coelioscopie les mêmes gestes que ceux de la chirurgie ouverte et donc également de respecter le péritoine en arrière ; de plus la coelioscopie préservait la paroi musculaire en avant;En bref : la prothèse pour la solidité et la coelioscopie pour le confort. A la suite de G.F Bégin et J.L Dulucq, notre technique s'est peu modifiée depuis 25 ans. Les contre-indications restent celles de l'anesthésie générale et la cystectomie totale.Le patient est installé en décubitus dorsal, bras le long du corps. Trois trocarts posés en triangulation sont nécessaires pour la vision et le maniement des instruments. La dissection aux ciseaux de l'espace extra péritonéal nécessite peu de coagulation ; elle permet de retrouver les repères anatomiques : arcade de Douglas, vaisseaux épigastriques, pubis et ligament de Cooper, le triangle déférent -cordon.Le matériel hernié est réintégré, le sac herniaire disséqué, le cordon pariétalisé, et le rebord péritonéal repéré.La prothèse va recouvrir les orifices direct, oblique externe et crural. L’éventuelle fixation de la prothèse est d'autant plus utile qu'il s'agit d'une hernie directe, à orifice large et de prothèse légère. Cinq à six agrafes sont posées sur le pubis, le ligament de Cooper, le bord interne et supérieur de la prothèse en dedans des vaisseaux épigastriques.Il faut s'assurer lors de l'exsufflation que le péritoine ne s'engage pas sous le bord inférieur de la prothèse.De la ropivacaïne est instillée dans l'espace prépéritonéal et les orifices de trocart sont infiltrés.Le taux de récidive est de 1 à 2% La TEP favorise la reprise d’activité rapide, permet une réduction de la douleur postopératoire, et de la douleur chronique par rapport aux techniques par abord direct. Elle est parfaitement adaptée à la chirurgie ambulatoire. La TEP a permis de réduire le taux de récidive a 1 à 2% et s’il est difficile d'apporter la preuve que la prothèse situé en rétro-musculaire donne de meilleurs résultats qu'en position pré-musculaire (technique de Lichtenstein), il est mécaniquement logique de le penser.La chirurgie ambulatoire est possible dans 90% des cas.L'absence d'incision inguinale préserve les nerfs inguinaux et la prothèse n'est pas en contact avec les nerfs inguinaux et crural. L'absence de fixation en dehors des vaisseaux épigastriques préserve le nerf fémoro-cutané.Les inconvénients sont liés à la longueur de la courbe d'apprentissage de la technique et à la nécessité de l'anesthésie générale. Enfin, la prothèse est gênante en cas de prostatectomie ultérieure, du fait des adhérences. Les fabricants devraient pouvoir améliorer la qualité des treillis afin d'éviter cet écueil.Ainsi la TEP semble répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés. La position pré-péritonéale de la prothèse nous semble l'élément essentiel de la qualité des résultats à côté des techniques TAPP TIPP, et TREPP.Commentateur : Jean-Gabriel BALIQUE (St Priest en Jarez)