Quelles indications et quelle étendue pour les curages ganglionnaires dans les cancers différenciés de la thyroïde ? Comment interpréter les nouvelles recommandations américaines ?

L’atteinte ganglionnaire est présente dans 20 à 50% des cancers thyroïdiens différenciés dans les différentes séries de la littérature. Les micro-métastases ganglionnaires peuvent même approcher les 90%, mais leur impact sur le pronostic est incertain. Par conséquence, l’intérêt du curage ganglionnaire central ou latéral à titre prophylactique est bien aussi très controversé1. De nombreuses sociétés françaises (SFE, GRT, SFMN, AFCE, SFORL) recommandent un curage central et/ou latéral pour carcinome thyroïdien différencié avec atteinte ganglionnaire confirmé en pré ou peropératoire, tandis que la dissection prophylactique est discutée, car le curage prophylactique n’a démontré aucun impact sur la survie. Les critères de mauvais pronostic (âge <15 ou >45 ans, présence d’extension extra thyroïdienne, stade T3-T4, métastases ganglionnaires) peuvent aider à la décision. Les nouvelles recommandations de l’American Thyroid Association (ATA), récemment publiées, proposent le curage thérapeutique du compartiment central pour les patients avec adénopathies métastatiques, tandis que la dissection prophylactique du compartiment peut être envisagée pour les cancers à haut risque: maladie multifocale, l'âge <15 ou> 45 ans, présence d’extension extra-thyroïdienne, tumeurs primitives avancés (T3 / T4) ou métastases ganglionnaires (N1b)2. Concernant l’étendue des curages, la cartographie est du plus grand intérêt afin que tous les auteurs parlent d’une même voix. (Compartment central VI) (Compartment lateral II, III, IV) (Spinal (V).En pratique, nous croyons raisonnable d’appliquer les recommandations ATA comme suit:• Cancer T1 / T2 à bas risque: thyroïdectomie totale ± curage prophylactique région VI homolatéral à la tumeur • Cancer T3 / T4 ou à haut risque cN0 : thyroïdectomie totale, plus curage région VI homolatéral ainsi que une biopsie avec examen extemporanée sur la région III / IV, et extension du curage en fonction du résultat.• Carcinome TxN1: thyroïdectomie totale plus curage central et latéral du même coté de la tumeur, donc compartiments II, III, IV, VI. Gianluca Donatini, Federica Scipioni, Marion Castagnet, Jacques Barbier, Jean-Louis KRAIMPS (Poitiers)Commentateur : Fabrice MENEGAUX (Paris)