L’utilisation des guides patients spécifiques optimise la pose des prothèses totales anatomiques d’épaule - Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)

L’omarthrose centrée d’épaule a pour indication principale l’arthroplastie par prothèse totale anatomique d’épaule (PTEA). La principale complication à l’origine des reprises de l’implant glénoïdien est le descellement. L’orientation de la glène et le positionnement de la quille dans la voûte glénoïdienne sont des facteurs-clefs de la prévention du descellement. La difficulté de la technique chirurgicale vient du fait que la glène est difficile à exposer et la visibilité peropératoire est faible. La précision « à l’oeil » du chirurgien expérimenté dans l’orientation de la glène a été estimée à 15°, cela ne permet pas de donner dans tous les cas la meilleure chance de survie à l’implant. Il est aujourd’hui nécessaire d’évaluer la fiabilité clinique des systèmes de planification associés à l’utilisation d’un guide patient-spécifique (GPS) peropératoire.Objectif : déterminer la fiabilité clinique de la procédure par la précision du point d’entrée et de l’orientation post opératoire de l’implant glénoïdien dans les PTEA.Notre hypothèse était que l’utilisation du GPS per opératoire, permet de positionner le point d’entrée de l’implant glénoïdien et son orientation avec une fiabilité et une précision supérieure à celle obtenue à l’oeil nu.Matériels : Etude prospective menée chez 17 patients ayant bénéficié de la pose d’une PTEA à l’aide d’un GPS glénoïdien. En pré-opératoire, le guide était conçu après planification 3D par le chirurgien sur le logiciel Glénosys (Imascap) à partir des images scanner. En per-opératoire, le chirurgien recevait, après impression 3D, un gabarit à 4 pieds, congruent à la glène et guidant l’orientation de la broche centrale et son point d'entrée. Cette broche guide servait ensuite au fraisage et au positionnement du plot central de la platine glénoïdienne. En post-opératoire, les patients bénéficiaient d’une TDM non-injectée de l’épaule opérée et une segmentation manuelle, du fait de l’existence d’artefacts en présence de la prothèse, était faite sur les coupes natives de la TDM (500 coupes par patient) à l’aide du logiciel Amira. L’orientation et le point d’entrée de l’implant étaient comparés avec celle de la planification.Résultats : Les TDM postopératoires ont toutes été segmentées. Concernant la précision du point d’entrée, l’erreur moyenne était de 0,1mm+/-1,4mm en antérieur dans le plan sagittal et de 0,8mm+/-2,0mm en inférieur dans le plan cranio-caudal. Concernant l’orientation, l’erreur moyenne de version était de 3,4°+/-5,1°, l’erreur moyenne d’inclinaison était de 1,8°+/-5,3°.Conclusion : Notre étude confirme que l’utilisation des GPS améliore nettement, en pratique clinique, la précision et la reproductibilité de la pose de l’implant glénoïdien des PTEA.Il s’agit de la première étude concernant les résultats cliniques de cette procédure à l’épaule. Le logiciel utilisé comporte un algorithme permettant de réaliser automatiquement plusieurs étapes successives à partir des coupes natives axiales de la TDM : segmentation, séparation de l’humérus et de la glène malgré la fusion virtuelle provoquée par l’arthrose, analyse automatique de la morphologie de l’os, de la surface glénoïdienne avec génération d’un plan moyen glénoïdien, et génération d’ un plan moyen de référence scapulaire à partir de l’ensemble des points constituant le corps de la scapula (méthode des moindres carrés). La construction de ce plan n’est donc pas soumise à une sélection approximative de points faite à la main (comme c’est le cas dans la détermination classique du plan anatomique de la scapula), il est automatique et donc reproductible à 100%.La planification 3D préopératoire et le GPS généré permettent d’affiner les indications, d’anticiper les difficultés opératoires, de réduire le temps de réflexion peropératoire, et de prévoir à l’avance la taille et le positionnement de l’implant glénoïdien en version et inclinaison. La validation clinique de cette technologie ouvre le champ à sa diffusion large et par conséquent à l’optimisation de la pose des implants au quotidien (diminution des complications et des coûts de santé publique), à l’amélioration de la formation des jeunes chirurgiens (planification séniorisée de cas de difficultés variables) et à l’évolution des implants standardisés connus actuels vers des implants patients-spécifiques.Marc-Olivier Gauci 1, Jean Chaoui, Pascal Boileau 1, Gilles Walch 2 (Nice 1, Lyon 2)Commentateur : Gilles WALCH (Lyon)