Le vert d'indocyanine peut-il remplacer la double détection (radiocolloïde et bleu patenté) du ganglion sentinelle dans les cancers gynécologiques ?

La procédure du ganglion sentinelle (GS), initialement développée dans le mélanome et le cancer du sein, s’est rapidement étendue à d’autres cancers. En France et en Europe, le cancer de l’endomètre et du col de l’utérus sont fréquents et comme dans d’autres localisations tumorales, l’envahissement ganglionnaire constitue l’un des facteurs pronostiques majeur justifiant la réalisation de lymphadénectomies pelviennes et/ou lomboaortiques. Ces explorations ganglionnaires chirurgicales sont à l’origine d’une morbidité non négligeable : lymphocèle, lymphœdème, douleurs. Dans les stades précoces de cancer du col ou de l’endomètre, le faible risque d’envahissement ganglionnaire légitime l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle qui permet de limiter la morbidité du geste chirurgical tout en gardant l’information sur le statut ganglionnaire et en la potentialisant (ultrastadification). Deux études randomisées ont établi la faisabilité et la validité de la procédure du GS dans le cancer du col de l’utérus (SENTI-COL) et du cancer de l’endomètre (SENTI-ENDO), en montrant également l’intérêt de l’ultrastadification (coupes sériées avec analyse immunohistochimique) et de la réduction de la morbidité par rapport à la lymphadénectomie complète. Ces dernières années, des études ont évalué la performance de la procédure du GS par l’utilisation de nouveaux traceurs, en particulier le vert d’indocyanide, par rapport aux traceurs princeps que sont le technetium-99m et le bleu patenté. Ce traceur est injecté au niveau cervical selon les mêmes modalités que les traceurs antérieurs. Il nécessite cependant l’utilisation d’une colonne coelioscopique spécifique ou du robot. Les premières études réalisées ont démontré la faisabilité de la procédure du GS avec le vert d’indocyanide dans les cancers gynécologiques. Cette technique simplifie la procédure sur le plan organisationnel puisqu’elle évite le recours à un service de médecine nucléaire (qui assure l’injection du radio-traceur et la lymphoscintigraphie), l’injection de vert d’indocyanide étant réalisée au bloc opératoire, en pré-opératoire immédiat. Les premiers résultats mettent en évidence une augmentation du taux de détection global et bilatéral des GS au niveau pelvien par rapport aux procédures classiques. Par ailleurs, ce traceur permet de mettre en évidence de façon plus aisée des GS dans des zones de drainage moins typiques (voies de drainage lymphatique aberrantes ou inhabituelles) : zones pré-sacrée et lombo-aortique basses, paracervix, paramètre. Ainsi, l’utilisation du vert d’indocyanide comme traceur dans l’exploration ganglionnaire des cancers gynécologiques semble avoir un véritable avantage par rapport à la double détection radio-isotopique et colorimétrique habituellement utilisées, aussi bien sur le plan organisationnel que sur le plan de la performance de détection.Commentateur : Witold GERTYCH (Lyon)