Cure de hernie inguinale : Traitement cœlioscopique ou par voie ouverte, quels éléments de preuve ?

La cure de hernie de l’aine est une chirurgie courante. Plusieurs recommandations de pratique clinique ont été publiées, mais elles n’ont pas véritablement influencé les pratiques chirurgicales. Un étude multicentrique datant d’une dizaine d’années (Neumayer L et al. NEJM 2004) a suggéré que la cure laparoscopique pouvait être délétère, mais cette étude a été critiquée. Une méta-analyse analyse Cochrane de 2002 (McCormack K et al.) a abouti aux mêmes conclusions. La revue de la littérature factuelle actuelle montre qu’il y a au moins 75 méta-analyses publiées sur ce thème mais nous n’en retiendrons que deux récentes car l’une a inclus le plus grand nombre de patients (O’Reilly EA Ann Surg 2012) et l’autre a soulevé les limites méthodologiques des études publiées (Koning GG PlosOne 2013).La méta-analyse de O’Reilly et al. résumant les données récentes de la littérature, a montré que pour les hernies non-récidivées, contrairement à la technique TAPP, la TEP donnait plus récidives que la technique ouverte, mais que la TAPP était suivie de plus de complications que la technique ouverte. Les douleurs chroniques et la gêne inguinale étaient moindres après chirurgie cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte. La méta-analyse de Koning et al. a comparé les techniques TEPP et ouvertes, elle a confirmé ces résultats mais a surtout révélé la mauvaise qualité méthodologique des essais inclus dans la méta-analyse, ce qui réduit le niveau de preuves de celle-ci. Les auteurs ont montré grâce à une méthode rigoureuse que les données actuelles ne permettent pas de conclure.Il apparaît en 2015 de plus en plus évident que la récidive ne doit plus être considérée comme le critère de jugement principal de cette chirurgie. La douleur chronique est maintenant retenue par la majorité des auteurs. En utilisant une méthode adapté à l’hétérogénéité des essais, la différence entre les deux techniques concernant les douleurs chronique n’est plus significative (contrairement aux résultats brutes des autres méta-analyses). Si on choisit la technique ouverte le recours aux prothèse dites légères semble réduire le risque de douleurs chroniques.En 2015, nul conclusion sur des données factuelles robustes ne peut être formulée, le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs liés au terrain (âge, comorbidités, activité professionnelle, notion de douleurs préopératoires), au chirurgien (expertise cœlioscopique), beaucoup plus que les données factuelles actuelles (malgré la quantité de données publiées).Commentateur: Hubert JOHANET