Etat actuel des abords mini invasifs en chirurgie oeso-gastrique

L’abord mini-invasif par laparoscopie est la règle en chirurgie de l’obésité. En chirurgie oeso-gastrique oncologique, les abords mini-invasifs avec ou sans assistance robotique, ont également été développés dans le but de diminuer la morbi-mortalité.Les oesophagectomies mini-invasives correspondent à diverses interventions totalement mini-invasives (laparoscopie et thoracoscopie) ou bien mini-invasives hybrides (laparoscopie et thoracotomie, ou laparotomie et thoracoscopie). Les études évaluant ces différentes techniques sont hétérogènes, souvent rétrospectives et unicentriques. Si la faisabilité est démontrée, l’intérêt de ces différentes procédures reste discuté. Une diminution de la morbidité, notamment respiratoire, est suggérée sans affecter les résultats oncologiques. En particulier, la technique hybride associant laparoscopie et thoracotomie a été évaluée dans l’étude randomisée multicentrique française MIRO. Les résultats sont clairement en faveur de l’abord mini-invasif comparé à la technique classique de Lewis-Santy, avec une diminution de la morbidité postopératoire majeure dans le groupe laparoscopie. L’intérêt de la thoracoscopie reste en revanche insuffisamment documenté pour émettre des recommandations.Les gastrectomies pour cancer semblent réalisables dans de bonnes conditions par les équipes entrainées. L’analyse de grandes séries asiatiques permet de justifier l’abord laparoscopique pour des gastrectomies distales en cas de tumeurs superficielles ou de stade I, avec un bénéfice en terme de suites opératoires. Il persiste toutefois des doutes quant à la qualité du curage ganglionnaire et aux résultats oncologiques à long terme. Les données publiées ne permettent pas pour le moment de recommander l’abord laparoscopique pour des tumeurs infiltrantes proximales, ou de stade II ou III après chimiothérapie, qui correspondent aux principales indications de gastrectomie en occident.Commentateur : Philippe MARRE