Métastase vertébrale unique : radiothérapie stéréotaxique

Classiquement, le traitement de la « maladie métastatique » est la chimiothérapie exclusive. Malheureusement, à part les tumeurs très chimiosensibles comme les tumeurs germinales, la chimiothérapie exclusive n’est que palliative, sans action suffisante sur les lésions macroscopiques. Il y a presque 20 ans, Hellman et Weichselbaum ont été les premiers à définir un stade « oligométastatique » intermédiaire entre un stade localisé et une maladie diffuse, dans lequel le nombre et les sites atteints restent limités (1). Les données récentes de la littérature semblent confirmer l’existence d’un tel état intermédiaire ou parallèle. Les progrès des traitements systémiques et surtout ceux des techniques loco-régionales, comme la chirurgie, la radiologie interventionnelle et la radiothérapie, permettent aujourd’hui d’explorer et de tirer profit de cette présentation clinique particulière ; les métastases vertébrales uniques feront l’objet d’une discussion technique, mais cristalliseront également le débat sur la « curabilité » d’une métastase vertébrale unique. La radiothérapie « classique » est réputée pour son effet antalgique sur les lésions métastatiques vertébrales, mais aussi pour son effet antitumoral ; il est rare qu’aux doses utilisées, en raison de la proximité de la moelle épinière notamment, la tumeur soit complètement stérilisée par l’irradiation.La radiothérapie stéréotaxique, ou radiochirurgie, est le traitement non invasif de choix des cancers ; Stéréo signifie en 3 dimensions (3D) et taxique signifie explorer. Nous parlerons lors de ce symposium, de cette nouvelle modalité d’irradiation par le Cyberknife*, un accélérateur de particules miniaturisé, embarqué sur un bras robotisé disposant de 6 degrés de liberté, qui offre une très grande flexibilité de ciblage et d’orientation du faisceau, intégrant une intelligence artificielle guidant son adaptation aux mouvements des patients et des tumeurs.Cette avancée technologique qu’est le Cyberknife* permet de délivrer des rayonnements ionisants sur un volume cible réduit, par de multiples mini faisceaux, avec une très grande précision géométrique de l’ordre du millimètre sur des cibles mobiles. Un fort gradient décroissant de dose en périphérie épargne les tissus sains.Ces hautes doses précisément délivrées permettent des résultats souvent spectaculaires en terme de contrôle local, jusqu’à guérir certaines maladies métastatiques autrefois considérées incurables...Des tumeurs cérébrales, en passant par les poumons, le rachis, la prostate, ou bien d’autres organes, les perspectives promises par le Cyberknife* portent leurs fruits, des milliers de patients en ont bénéficié en France ces dernières années.Nombre de tumeurs vertébrales que le corps médical croyait inaccessibles ont pu être traitées, sans toxicité, l’ère de l’innovation technologique salvatrice est enfin arrivée.Nous aurons l’occasion de mettre en évidence en quoi l’irradiation stéréotaxique peut modifier l’histoire naturelle de la maladie cancéreuse ; nous nous appuirons de nombre d’exemples où cette radiochirurgie a même été la seule solution thérapeutique efficace, dans des situations cliniques complexes.Tout cela a un prix, et le cancer est l’affaire de tous ! Plus que jamais la multidisciplinarité et la collectivité doivent œuvrer pour disposer de ces techniques pour répondre à la demande grandissante.Comme Théophraste disait « La plus coûteuse des dépenses, c'est la perte de temps », ce qui est d’autant plus approprié en matière de cancérologie. Il nous tarde donc de voir l’essor de la radiochirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique en France, pour le plus grand bénéfice des patients…Commentateur : Jacques CHIRAS