Hépatectomie en 2 temps versus ALPPS: comment choisir ?Two Stage Hepatectomy Versus ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) : How to Choose ?

Contexte: La technique récemment décrite du ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) permet de s’affranchir du risque d’échec d’une stratégie en deux temps estimé entre 20 à 30% mais au prix d’un risque opératoire augmenté.Objectifs: Comparer la survie des patients avec métastases hépatiques colorectales (MHCR) multiples et bilobaires opérés soit par une hépatectomie en deux temps (HDT), soit par un ALPPS. Patients et Méthodes: Entre janvier 2010 et Juillet 2014, tous les patients (N = 59) avec MHCR initialement non résécable qui ont eu soit une HDT (N = 41) soit un ALPPS (N=18) au sein d’un même centre ont été inclus. Un ALPPS était préférentiellement indiqué en cas de petit volume de foie restant (ALPPS 23% vs HDT 28%; P=0,02). Un appariement avec score de propension selon un ratio 1: 2 a été réalisé en utilisant : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le nombre et la taille maximale des tumeurs, le caractère synchrone, le taux d’ACE préopératoire, l’atteinte ganglionnaire de la tumeur primitive, l’atteinte extra hépatique et le type de même que la réponse à la chimiothérapie. L’analyse a été menée en intention de traiter, en incluant les échecs d’ HDT.Résultats : Sur la population de l’étude, le taux d’échec du groupe ALPSS était de 0% vs 37% dans le groupe HDT (P=0,002). Les taux de complications sévères étaient de 12% vs 38% (P=0,09), la mortalité à 90 jours de 0% vs 4,7% (P=0,24) et la survie globale à deux ans de 40% vs 77% (P=0,001) respectivement pour le groupe ALPPS et le groupe HDT après un suivi médian de 20 mois. L’appariement a permis d’obtenir une cohorte équilibrée de 45 patients (ALPPS : 15 – HDT 30). Le taux d’échec de HDT était de 30%. La morbi-mortalité ne différait pas de manière significative mais la survie globale à 2 ans restait significativement inférieure dans le groupe ALPPS comparé au groupe HDT (39% vs 74% ; P=0,002), en raison d’un taux de récidive plus élevé (0% vs 51% à un an; P=0,04).Conclusion: En intention de traiter, la faisabilité plus élevée du ALPPS ne se traduit pas par un résultat oncologique supérieur comparativement à une approche en deux temps, et ce malgré une mortalité periopératoire nulle dans le groupe ALPPS. Commentateur: François-René PRUVOT