Évaluation de la mise en place d'un stent aortique non couvert à maillage large sur la totalité de l'aorte thoraco-abdominale dans un modèle vivant ex-vivo de dissection aortique de type B

Introduction/Analyse du besoin : Le traitement actuel des Dissections aortiques de type B (Fig 1A) consiste à déployer un stent couvert (ou endoprothèse) en regard de la porte d’entrée proximale de dissection(située dans 90% des cas au pied de l’artère sous clavière gauche), afin de fermer cette porte d’entrée et de réorienter le flux sanguin aortique dans le vrai chenal (Fig. 1B). Ce traitement endovasculaire a permis de diminuer la mortalité opératoire chez ces patients par rapport à la chirurgie conventionnelle (32.1% vs 6.5%) mais est loin d’être optimal car associé à un taux élevé de réintervention, jusqu’à 46% selon les séries. En effet, si l’endoprothèse permet de traité la portion proximale de l’aorte disséquée (en raison de son caractère couvert (Fig. 2) elle ne peut pas être déployée de manière extensive car cela entrainerait la perte des collatérales aortiques), la portion distale va fréquemment connaître une évolution anévrysmale en raison de la présence de portes de réentrées de dissection. Le but de notre étude était d’évaluer expérimentalement une technique innovante consistant à déployer un stent non couvert (Fig. 3) dans le vrai chenal d’une aorte disséquée et sur toute la hauteur de la dissection pour permettre une guérison aortique complète tout en préservant la collatéralité aortique du fait du maillage large du stent. Dans ce but, nous avons préalablement mis au point un modèle de DAB dont le diamètre aortique permettait l’utilisation de ce stent conçu pour aorte humaine, et dont l’extension de la dissection permettait l’évaluation de la perméabilité des artères collatérales aortique au plus proche des conditions cliniques. Aucun modèle rapporté dans la littérature ne présentait ces caractéristiques Matériel et méthode : Quinze aortes humaines ont été prélevées sur cadavre frais. La dissection était initiée chirurgicalement 2cm en aval de l’artère sous clavière gauche. Les aortes étaient ensuite connectées à une pompe produisant un flux pulsatile afin de propager la dissection. Un optique de 5-mm 30° (Richard Wolf, Vernon Hills, III) était introduit alternativement dans le vrai et le faux chenal pour monitorer la propagation de la dissection. Les stents nus étaient déployés dans le vrai chenal depuis la porte d’entrée proximale jusqu’à l’aorte sous rénale. La pression systolique était mesurée dans le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales avant et après déploiement du stent nu. Une chute de la pression systolique de plus de 15 mmHg après déploiement du stent était considérée comme significative.Résultats : Le diamètre moyen aortique était de 26.5+/-2.9 mm. La dissection s’est propagée jusqu’aux artères rénale dans 11 cas (73%), et jusqu’à l’aorte sous rénale dans 3 cas (20%) (Fig. 4 et 5). Sur les 60 artères viscérales étudiées, 22 (36.7%) naissaient du faux chenal. Après déploiement extensif du stent nu, dans tous les cas un ré-accolement complet du flap de dissection a été observé (Fig. 6). Concernant la perméabilité des artères digestives et rénales après déploiement du stent, une chute significative de la pression a été observée dans 54.5% (n=12) lorsque celle-ci étaient perfusées par le faux chenal, et dans 7.9% des cas (n=3) lorsqu’elles naissaient du vrai chenal (Fig. 7). Cependant, ces artères collatérales sténosées ont pu être cathétérisées à travers les mailles du stent dans 20 cas sur 23, avec donc possibilité de stenting pour lever la sténose.Conclusion/perspectives cliniques : Ce travail a permis la réalisation du 1er modèle de dissection aortique de type B sur aorte humaine, seul modèle dans la littérature rapportant exactement les caractéristiques anatomiques et dynamiques des dissections aortiques de type B rencontrées en pratique clinique. Nous avons pu évaluer de manière expérimentale une technique novatrice pour le traitement des patients atteints de cette pathologie : le traitement extensif de l’aorte thoraco-abdominale avec mise en place d’un stent nu à maillage large. Ce nouveau concept permet une guérison complète de la dissection dans tous les cas. Il est associé à un risque non négligeable de sténose des artères viscérales mais cependant ces artères pouvaient être reperméabilisées à travers les mailles du stent. Ce nouveau concept, couplé avec des procédures accessoires de stenting des artères collatérales en cas de nécessité, permet une guérison extensive de l’aorte au stade aigu de la dissection et donc de prévenir l’évolution anévrysmale distale des aortes disséquées, limitant ainsi le risque de rupture ou de réintervention chez ces patients.