La dérivation cutanée continente, quels progrès depuis 40 ans ?

Service d'urologie Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon ; Institut de Génomique Fonctionnelle de Lyon, Université de Lyon, Université Lyon 1, CNRS, INRA, Ecole Normale Supérieure de Lyon, 46 allée d’Italie, 69364 Lyon Cedex 07, FranceLa dérivation cutanée continente reste en 2014 une option utilisée dans environ 10% des cas des chirurgies « lourdes » du réservoir vésical. Les indications historiques pour ce type de dérivation étaient par le passé les absences congénitales de vessie (extrophie vésicale essentiellement) et les chirurgies lourdes carcinologiques avec impossibilité de reconstruire une néo vessie en place (lésions évoluées, chirurgie chez la femme essentiellement).Ces dernières années ont vu l’émergence de deux autres indications.• La première en fréquence est l’indication pour vessie neurologique avec difficulté de gestion des cathétérismes intermittents par l’urètre pour diverses raisons (difficultés d’accès à l’urètre du fait du handicap du patient ou lésions de l’urètre rendant ce dernier inutilisable essentiellement).• Grâce aux raffinements techniques de ces quinze dernière années issus essentiellement de cette indication, le second groupe d’indication émerge de plus en plus : cas d’incontinences intraitables par les moyens conventionnels (terrain irradié, tissus atrophiés…) amenant à une chirurgie de fermeture du col de la vessie et/ou de l’urètre avec réalisation d’une stomie continente.Parallèlement à cette évolution des indications, on a assisté à une progressive harmonisation des techniques de stomie continente. A l’heure actuelle la plupart des stomies sont réalisées selon le principe dérivé du tube de Mitrofanoff. Différents artifices doivent être connus en cas d’impossibilité d’utilisation de l’appendice. L’agrandissement du réservoir vésical en utilisant de l’iléon doit également être systématiquement discuté, de même que la conduite à tenir vis à vis de l’urètre natif, des uretères. La surveillance de ces patients doit par ailleurs être adaptée au type de chirurgie choisie.En 2014 il reste des évolutions techniques à préciser. La dernière en date est celle de la possibilité de faire les différentes techniques en utilisant la chirurgie coelio ou robot assistée. La très intéressante diminution du « traumatisme pariétal » doit être mise en balance avec l’exigence d’un résultat au moins équivalent aux techniques classiques, notamment dans ces chirurgies sur un terrain particulièrement fragile.