Exérèse locale du cancer du rectum et technique chirurgicale ?

L’exérèse rectale avec exérèse du mésorectum (TME) est le traitement de référence du cancer du rectum mais reste associée à des résultats opératoires non négligeables avec une mortalité de 5%, une morbidité de 30% et un risque de séquelles fonctionnelles digestives.L’exérèse locale par voie transanale constitue une alternative en associant des résultats opératoires excellents avec le double avantage de conservation rectale et sphinctérienne.La place de la chirurgie locale dans le traitement des petits cancers du rectum reste à définir du fait de l’impasse ganglionnaire induite, exposant au risque de récidive. Ainsi, il faut impérativement rechercher sur la pièce opératoire les critères histopronostiques défavorables : infiltration profonde de la sous muqueuse (T1sm3), marges envahies, emboles. Une proctectomie complémentaire doit être alors proposée.Par rapport à la chirurgie transanale conventionnelle, la microchirurgie endoscopique (TEM) permet l’exérèse locale de tumeurs du moyen et haut rectum, inaccessibles par voie transanale conventionnelle avec une meilleure qualité d’exérèse chirurgicale. La TEM décrite par Buess présente de nombreux avantages : Elle permet l’exérèse de tumeurs haut situées (> 7 cm de la marge anale) qui sont inaccessibles par voie locale conventionnelle avec une limite supérieure par rapport à la marge anale de 12 cm pour des lésions antérieures et de 20 cm pour celles postérieures ; Grâce à la distension continue du rectum par l’insufflation, la TEM offre une parfaite exposition du site opératoire avec une vue magnifiée notamment pour la limite supérieure et profonde de l’exérèse et permet de respecter parfaitement les critères techniques recommandés à savoir excision complète, « fullthickness » et monobloc de la tumeur avec une marge satisfaisante de 10 mm.Moore et al ont comparé la chirurgie locale conventionnelle à la TEM et montraient qu’il n’existait pas de différence significative en terme de complications (17% vs 15% ; P=0,69), mais la durée de séjour étaient significativement plus longue après exérèse conventionnelle que par TEM (1,5 vs 0,6 ; P=0,007). De plus, le risque de fragmentation et de résection R1 étaient significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle, 31% vs 6% ; P<0,001 et 29% vs 10% ; P=0,00. Enfin, le taux de récidive locale était significativement plus élevé en cas d’exérèse conventionnelle qu’en cas de TEM (27% vs 5% ; P=0,01).Commentateur : Eddy COTTE