Monitoring neurophysiologique de la moelle épinière

Le monitoring neurophysiologique per-opératoire permet de réduire la fréquence des complications neurologiques au cours de la chirurgie du rachis, qu’il s’agisse d’atteintes médullaires ou radiculaires. Ces complications sont rares mais avec des conséquences désastreuses pour les patients. Les techniques de monitoring sont développées depuis plus d’une vingtaine d’années, elles sont maintenant devenues routinières dans de nombreux services spécialisés dans ce type de chirurgie. Les 4 conditions pour la réalisation correcte d’un monitoring neurophysiologique du rachis sont (i) l’adéquation entre les structures à risque et les structures testées par la technique ; (ii) la sensibilité de la technique au processus physiopathologique ; (iii) la réactivité possible du chirurgien en cas de diagnostic d’une souffrance neurologique; (iv) d’étroites interactions entre chirurgien, anesthésiste et neurophysiologiste. Ces 4 conditions sont critiques et représentent le contrat de départ entre les intervenants.Les principales techniques utilisées sont les potentiels évoqués somesthésiques ou moteurs mais il peut aussi s’agir d’électromyographie. Elles associent selon les cas stimulation électrique corticale, médullaire, radiculaire ou d’un nerf périphérique et enregistrement d’activités musculaires ou nerveuses, médullaires ou cérébrales. Elles nécessitent parfois la pose d’électrodes dans le champ opératoire. Elles sont très sensibles aux artéfacts extérieurs en particulier électriques et leur réalisation est par nature difficile en salle d’opération en raison de l’environnement. Elles sont aussi affectées par les drogues anesthésiques utilisées, ce qui explique l’importance de la collaboration des anesthésistes. La combinaison de ces différentes techniques doit permettre de recueillir des informations parfois redondantes mais qui améliorent la sensibilité du diagnostic, sous la forme optimale d’un monitoring neurophysiologique ‘multimodalités’.L’intérêt majeur de ce monitoring est de permettre l’alerte en temps réel sans attendre le réveil à l’issue de la chirurgie ou la réalisation d’un test de réveil per-opératoire dont la pratique peut parfois être difficile. Il permet aussi fréquemment la détermination de la localisation lésionnelle, facilitant la réactivité du chirurgien. De nombreux exemples permettent d’illustrer l’importance et l’efficacité de ce monitoring.Le monitoring neurophysiologique fait maintenant partie des règles de l’art, son absence au cours des chirurgies du rachis ‘à risque’ représente une authentique perte de chance pour le patient et son application dans les centres de chirurgie du rachis est devenue une nécessité.