Nouveautés en neuroradiologie interventionnelles

La neuroradiologie interventionnelle regroupe l’ensemble des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés par voie endovasculaire ou percutanée sous contrôle radiologique. La neuroradiologie interventionnelle endovasculaire prend en charge en particulier la pathologie anévrismale, les malformations vasculaires de type malformation artérioveineuse cérébrale ou fistule durale, et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe.1°- Les anévrismes intra-crâniens : Les résultats de l’étude ISAT publiés en 2002 ont montré la supériorité du traitement endovasculaire des anévrismes intra-crâniens rompus par rapport à la chirurgie en termes d’évolution clinique favorable à 3 mois. A la suite de la publication de ces résultats, le traitement par coïls des anévrismes est devenu la première ligne de traitement que ce soit pour les anévrismes rompus ou non rompus. Cependant certaines limites sont rapidement apparues notamment certaines formes d’anévrisme intracrânien apparaissent difficiles à traiter à l’aide de coïls, en particulier les anévrismes fusiformes ou les anévrismes à collet large. Une autre limitation du traitement par coïls des anévrismes intra-crâniens a été mise en évidence par le suivi prospectif des malades traités avec l’apparition dans un certain nombre de cas d’une recanalisation anévrismale. Les difficultés du traitement de certaines formes anévrismales et la recanalisation ont conduit au développement de nouvelles techniques endovasculaires en particulier la technique de remodeling, l’utilisation de stent, Flow Diverter et Flow Disrupter. Les indications respectives et les résultats de ces différentes techniques sont présentés.2°- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe et thrombectomie mécanique : Les accidents ischémiques cérébraux résultent de l’occlusion d’un vaisseau intracrânien (artère cérébrale moyenne, artère carotide interne, artère cérébrale antérieure, tronc basilaire, …) à la suite soit d’une migration embolique d’origine cardiaque ou d’origine cervicale soit par un phénomène de thrombose locale. Le traitement de référence des accidents ischémiques à la phase aigüe est l’administration intraveineuse de fibrinolytique en particulier l’Actilyse (rt-PA). Ce traitement a fait la preuve de son efficacité en particulier dans les embols distaux mais a un bénéfice relativement limité dans les occlusions les plus proximales. Il a également de nombreuses contre-indications. Les techniques endovasculaires de traitement de l’accident vasculaire cérébral se sont progressivement développées allant de l’administration intra-artérielle de fibrinolytique jusqu’à l’utilisation de stents Retriever qui à la fois rétablissent de façon immédiate le flux au sein du vaisseau et assure le retrait du caillot. Ces dispositifs ont complètement révolutionné la prise en charge endovasculaire des accidents vasculaires ischémiques cérébraux à la phase aiguë. Après la publication d’études négatives (IMS 3 ET SYNTHESIS) la récente présentation des résultats positifs de l’étude MR CLEAN indique que la prise en charge à la phase aigüe des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sera de plus en plus assurée par les techniques endovasculaires. Le développement de nouvelles techniques endovasculaires de traitements des anévrismes intra-crâniens et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe permet d’envisager des indications et une place de plus en plus large de ce type de traitement dans la prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. Leur évaluation notamment à travers les études randomisées montre la grande efficacité de ces nouveaux traitements notamment dans l’accident vasculaire cérébral ischémique.Commentateurs : Jacques PHILIPPON (Paris)