Prise en charge actuelle de la lithiase cholédocienne

L’actualité concerne les indications et surtout la techniqueIndications : La sphinctérotomie endoscopique (SE) se discute devant une suspicion de lithiase cholédocienne en fonction des éléments suivants.1- antécédents de cholécystectomie Tableau clinicobiologique évident : la CPRE et éventuellement la SE, s'imposent. Tableau incomplet : une échoendoscopie et/ou une bili-IRM doivent être réalisés auparavant. 2- vésicule en place (VEP), risque chirurgical transitoireangiocholite sévère: La SE est réalisée en première intention. Une cholécystectomie est pratiquée après résolution du sepsis. Une prothèse ou un drain nasobiliaire sans SE est une alternative.pancréatite aiguë : Si signes d’obstruction biliaire, la SE est indiquée. Si la pancréatite est grave, une SE dans les moins de 24 heures suivant l’admission, est aussi indiquée. La cholécystectomie est retardée.3- vésicule en place , risque chirurgical définitif La SE seule expose à un risque de cholécystectomie nécessaire secondairement de 12%. Il est donc indispensable d’évaluer le risque chirurgical (anesthésiste, chirurgien) et la place de la SE seule est limitée. 4- vésicule en place, absence de risque chirurgical. 2 approches sont possibles : a) SE puis cholécystectomie laparoscopique. b) traitement chirurgical laparoscopique seul et SE si échec d’extraction. Plusieurs études ont comparé a) et b) : Le succès d’extraction et la morbidité sont les mêmes. Mais la durée d’hospitalisation est réduite avec b). La méthode chirurgicale exclusive est privilégiée car en plus elle ne nécessite qu’une seule anesthésie. C’est avant tout l’expérience relative de chacun des opérateurs qui doit conduire à choisir une SE d’abord ou une laparoscopie d’abord. Techniques : Il y a beaucoup d’avancées technique récentesPrévention de la pancréatite aiguë : elle est systématique par diclofenac ou indomethacine en y associant une prothèse pancréatique provisoire en cas de difficultés particulièresCathétérisme de la voie biliaire en utilisant d’emblée un sphinctérotome préparé avec un fil-guide. Technique du fil-guide court qui permet à l’opérateur de manipuler le fil-guide lui-même.En cas d’échec du cathétérisme, précoupe par infundibulotomie plutôt que par papillotomie. Le cathétérisme avec un fil guide du canal pancréatique pour l’ « obturer » provisoirement est actuellement une alternative intéressante à la précoupe.En cas de calculs difficiles à enlever, la technique de la dilatation complémentaire de l’orifice de sphicntérotomie a demontré son intérêt et est actuellement très utilisé. En alternative, la choledocoscopie, soit à l’aide d’un endoscope fin en direct, soit à l’aide d’un « babyendoscope » à usage unique, permet de résoudre toutes les situations difficiles.Commentateurs : Laurent HANNOUN (Paris)