Place de l'endoscopie interventionnelle en chirurgie digestive

Depuis l’apparition de la cœlioscopie chirurgicale, véritable révolution, les innovations se sont poursuivies, notamment la chirurgie par mono trocart et les interventions par les orifices naturels (NOTES). Cette chirurgie par NOTES est une nouvelle révolution puisque l’intervention commence de fait par une complication, c'est-à-dire l’ouverture d’un tissu noble qu’il s’agisse de l’appareil digestif ou gynécologique pour les femmes.C’est effectivement par voie transvaginale que près de 3000 actes ont été réalisés, surtout des cholécystectomies et des appendicectomies.Pour l’anus, il s’agit essentiellement de procédures endo-rectales (par TEM ou TAMIS) pour arriver, en associant les techniques, à une approche transanale endopelvienne permettant de réaliser des proctectomies avec TME.Pour l’endoscopie interventionnelle par la bouche, il s’agit essentiellement du traitement de l’achalasie par myotomie endoscopique après dissection sous muqueuse ; Cependant certains ont progressé jusqu’à réaliser des anastomoses gastro-jéjunales purement endoscopiques ou une pyloro-myotomie pour spasme du pylore. D’autres auteurs ont également fait, par voie trans-urétrale et transvésicale des biopsies abdominales voire jusqu’à la plèvre !La technologie actuelle ne permet que des gestes difficiles et longs, nécessitant une très grande expertise. On voit pourtant, dans les laboratoires de recherche, des endoscopes totalement robotisés qui deviennent de véritables outils chirurgicaux. Associés à une visualisation en 3D, à des possibilités de rotation des images et à la réalité augmentée, ils devraient permettre aux opérateurs de retrouver leurs repères anatomiques classiques et d’élargir les procédures et les indications.C’est l’avenir de la chirurgie digestive qui pourrait se jouer là. En effet, notamment depuis les années 1975, on constate la diminution du nombre et du type des interventions chirurgicales au profit de l’interventionnel par endoscope flexible et, plus récemment, de procédures interventionnelles percutanées.Aux Etats-Unis les courbes se sont croisées au début des années 2000 et on sait bien que plus d’une trentaine d’interventions de chirurgie digestive ont ainsi disparu depuis. La formation à l’endoscopie interventionnelle est en France entre les mains des gastro-entérologues qui ne possèdent cependant pas les notions chirurgicales nécessaires lorsqu’il s’agit de traverser le tube digestif. Les américains l’ont bien compris puisqu’il ne sera plus possible, dès 2017, de s’inscrire à l’American Board of Surgery sans avoir validé, après les fondamentaux de chirurgie laparoscopique, ce qu’ils appellent les fondamentaux de l’endoscopie souple.Il y aura bien d’autres développements en chirurgie notamment et surtout par l’utilisation de l’informatique au bloc opératoire et des algorithmes issus des « BIGDATA » mais la méconnaissance des possibilités de l’endoscopie interventionnelle pourrait amener, comme en chirurgie cardiaque, à une rétraction complète du champ de la chirurgie digestive, en tout cas pour les chirurgiens.