Décompression portale au cours de la transplantation hépatique par shunt veineux passif

L’avènement de la technique du Piggy-Back (PB) avec conservation de la veine cave, décrite par Tzakis et Starzl en 1989, déjà utilisée dans les années 60 par Calne, a entraîné une nette diminution de l’utilisation de la circulation extra-corporelle au cours de la transplantation hépatique. La préservation de la veine cave inférieure a permis une réduction des pertes sanguines et de l’insuffisance rénale post-opératoire, ainsi qu’une diminution des complications liées aux abords vasculaires. Cependant, l’absence de dérivation porto-cave pendant la transplantation hépatique a fait apparaître les conséquences de la congestion splanchnique : augmentation de la perméabilité digestive responsable d’une endotoxémie et de l’activation de l’inflammation, ainsi que des troubles métaboliques et notamment hyperkaliémie. Pour pallier aux effets de l’augmentation de la pression en amont du clampage porte dans la technique du Piggy-Back, la réalisation d’une anastomose porto-cave temporaire a été proposée à la fin des années 80. Il a été démontré, notamment par des essais randomisés, qu’elle réduisait le risque de syndrome de reperfusion, le taux de transfusion et d’insuffisance rénale ainsi que le degré d’endotoxinémie et d’infiltrat pulmonaire. La réalisation de cette anastomose porto-cave transitoire nécessite la dissection du pédicule hépatique qui peut être difficile voire impossible en cas d’hypertension portale sévère et de thrombose porte.Nous avons développé une technique de shunt veineux passif (sans pompe) entre la veine mésentérique inférieure (système portal) et la veine saphène interne (veine iliaque) du patient receveur. Ce shunt très simple, aisément reproductible utilise un matériel facilement disponible. Sur la centaine de greffes réalisées au courant de la dernière année, nous avons démontré sa faisabilité dans tous les cas où la veine cave pouvait être conservée. Ce shunt est placé sans dissection préalable du pédicule hépatique, n’entraine as de complications spécifiques et n’allonge pas la durée d’intervention. Dans notre expérience, ce shunt veineux passif permet d’obtenir une décompression portale efficace avec diminution du taux de transfusion et des marqueurs d’ischémie-reperfusion par rapport à une absence de shunt.Commentateur : Olivier BOILLOT (Lyon)