Les ostéoradionécroses mandibulaires : choix des traitements chirurgicaux.

L'ostéoradionécrose mandibulaire (ORN), bien que moins fréquente depuis les mesures de prévention systématiques, reste de traitement difficile. Les différents traitements médicaux, s'ils peuvent parfois freiner l'évolution ou réduire la symptomatologie, ne permettent pas en règle d'obtenir une guérison d'où la place majeure de la chirurgie. De 1998 à 2001, 28 patients ont bénéficié dans notre département du traitement chirurgical d'une ostéoradionécrose de plus de 3cm. Neuf patients ont bénéficié d'un curetage osseux jusqu'à obtention d'un tissu osseux bien vascularisé, mise en place de tissucol, puis suture muqueuse directe. Neuf patients ont bénéficié du même traitement osseux avec une couverture par lambeau muqueux pédiculé (6 lambeaux muqueux axiaux sur le pédicule facial ou FAMM, 2 lambeaux de buccinateur, 1 supraclaviculaire), 10 patients ont eu une hémimandibulectomie d'emblée. Neuf transplants osseux libres vascularisés ont été utilisés pour la réparation mandibulaire (8 péronés, 1 scapulaire) le plus souvent en cas d'ORN bilatérale ou antérolatérale. Un patient a bénéficié d'une réparation des 2 hémimandibules avec un seul transplant de péroné, un autre une réparation des 2 hémimandibules par 2 transplants de péroné successifs. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'un curetage osseux avec suture muqueuse simple, quatre guérisons ont été obtenues, 5 patients ont dû être réopérés. Parmi les 9 patients ayant bénéficié d'une couverture par lambeau, 5 guérisons ont été obtenues, 4 patients ont présenté une nécrose partielle du lambeau entraînant une désunion muqueuse immédiate avec récidive de l'ORN. Il n'y a eu aucune nécrose de transplant libre osseux. Les résultats fonctionnels de ces réparations ont été satisfaisants, excepté pour le patient ayant eu une réparation des 2 hémi-mandibules en même temps. Le curetage large de l'os radionécrotique avec mise en place de tissucol et couverture muqueuse étanche permet d'espérer la guérison de certaines ORN. En cas de couverture muqueuse imparfaite, la récidive est presque constante et plutôt que de multiplier les reprises, il faut envisager l'interruption mandibulaire. Les réparations par transplants libres osseux des ORN étendues donne de bons résultats.