La colonne vertébrale ostéoporotique , symptômes et conséquences thérapeutiques en 2014

Introduction :L’ostéoporose est un problème majeur de santé publique. Le vieillissement de la population et l’allongement constant de l’espérance de vie expliquent l’augmentation croissante de patients présentant une ostéoporose. Par ailleurs, l’augmentation de la demande en terme de qualité de vie et l’amélioration permanente des techniques anesthésiques et chirurgicales ainsi que de la prise en charge peri opératoire autorisent d’opérer pour des pathologies rachidiennes classiques (rachis dégénératif, déformation) des patients à un âge avancé présentant une ostéoporose.Cela pose deux problèmes distincts :- Une augmentation des pathologies (fractures) spécifiquement liées à l’ostéoporose. - La prise en compte des problèmes techniques (tenue mécanique des implants) liés à l’ostéoporose dans le schéma de prise en charge de pathologies classiques et les complications qui en découlent.Définition :L’OMS a définit l’ostéoporose comme « une maladie généralisée du squelette caractérisée par une baisse de densité osseuse et des altérations de la micro-architecture trabéculaire, conduisant à une fragilité osseuse exagérée et donc à un risque élevé de fracture ».Epidémiologie :En Europe, la tranche d’âge de plus de 65 ans devrait représenter de 20 à 25% de la population en 2025. Le risque de présenter une fracture vertébrale ostéoporotique durant la vie restante au-delà de 50 ans pour un homme est de 8% et une femme de 15%, dans la population caucasienne. Au-delà de 75 ans, l’incidence des fractures vertébrales est de plus de 1000/100 000 personnes et par an, alors que l’incidence est de 18% chez les hommes et 25% chez les femmes.Seules 30% des fractures vertébrales ostéoporotiques sont cliniquement diagnostiquées.Lorsqu’un patient a présenté une première fracture vertébrale, le risque d’en présenter une seconde st multiplié par 4.Conséquences en pathologie :Les fractures vertébrales ostéoporotiques sont secondaires à des traumatismes à faible énergie, pouvant parfois être spontanées. Elles sont génératrices de douleurs très invalidantes avec des conséquences en terme de qualité de vie et parfois d’équilibre global de la colonne vertébrale. Elles peuvent présenter des problèmes de consolidation et des ostéonécroses vertébrales caractéristiques, très douloureuses.La chirurgie de fixation (ostéosynthèse) sur rachis ostéoporotique expose à des problèmes spécifiques liés à la faible tenue des implants par défaut d’ancrage osseux en per opératoire. A l’inverse la puissance de correction et la rigidité des implants actuellement disponibles exposent à des complications de démontage secondaire ou de fracture vertébrale jonctionnelle par augmentation des contraintes sur les vertèbres non instrumentées.Solutions thérapeutiques :Le dépistage, la prévention et le traitement de fond de l’ostéoporose est fondamental.Le traitement des fractures vertébrales ostéoporotiques peut faire appel à une contention externe (corset), souvent mal supporté. La vertébroplastie et la kyphoplastie ont trouvé ici une place incontestable en terme d’efficacité immédiate et de résultat sur la douleur.Les ostéonécroses répondent très bien au traitement par vertébroplastie.La réalisation d’ostéosynthèses sur rachis porotique doit être prudente. Lorsqu’elle est indispensable elle peut faire appel à de nouveaux implants (vis perforées permettant l’injection simultanée de ciment pour renforcer le corps vertébral, vis déformables..) ou des points d’appuis variés sur la vertèbre (liens sous lamaires). La prévention de l’arrachage secondaire des implants et du syndrome jonctionnel reste un problème non entièrement résolu et passe par une restitution de l’équilibre sagittal, une prudence vis-à-vis de montages très rigides, pour certains la réalisation de vertébroplasties à l’extrêmité du montage et l’utilisation d’un corset en post opératoire.Conclusion :L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur avec des conséquences médico-économiques. Insuffisamment pris en compte à l’heure actuelle, ce problème nécessite une prise en charge globale qui repose sur la prévention, le dépistage et le traitement de fond. Sur le plan médical, des circuits doivent être mis en place afin que les patients soient traités dès la première fracture.Sur le plan chirurgical les problèmes spécifiques de la chirurgie sur os porotique nécéssiteront des moyens d’analyse de la résistance osseuse qui permettent d’adapter les techniques chirurgicales à la biomécanique spécifique du rachis ostéoporotique.Discussants :Jean-Paul STEIB (Strasbourg) , Jean Marc Vital (Bordeaux)