La laparotomie écourtée ou damage control : intérêt de cette technique dans la gestion des traumatismes sévères de l’abdomen et en chirurgie digestive d’urgence

INTRODUCTIONLe concept de chirurgie de « damage control » ou laparotomie écourtée (LAPEC) est désormais bien établi dans la gestion des traumatismes abdominaux sévères ?1,2,3]. La même approche s’est développée en cas de choc hémorragique non traumatique [4,5] et dans la prise en charge des urgences viscérales non traumatiques, principalement pour des pathologies septiques et/ou ischémiques. L’objectif est le contrôle de l’hémorragie et/ou de la contamination fécale : résection limitée aux zones nécrotiques, résections intestinales sans rétablissement de continuité et sans stomie, fermeture pariétale temporaire atraumatique ou laparostomie aspirative, réintervention systématique après réanimation optimale. OBJECTIF : Le but de ce travail était d’analyser une série des patients ayant eu une stratégie damage control pour une urgence viscérale non traumatique et de comparer la mortalité réelle à la mortalité prédite calculée à partir du score IGS II ?MATERIEL & METHODES Les dossiers des patients ayant bénéficié d’une laparotomie damage control (LAPEC) réalisée au CHU de Grenoble de 2005 à 2012 ont été revus de façon rétrospective La mortalité observée était comparé à la mortalité prédite par le score IGSII.RESULTATSIl y avait 152 LAPEC pour des indications non traumatiques sur un total de 200. La série comportait 59% d’hommes d’âge moyen de 65 ans. La LAPEC était réalisée dans 66 cas pour une ischémie mésentérique (43%), dans 36 cas pour une péritonite aiguë (24%), dans 14 cas pour une occlusion intestinale (9%), dans 20 cas pour un choc hémorragique non traumatique (13%), et dans 16 cas pour une pancréatite aiguë (11%). Trente-quatre patients (22,4%), toutes étiologies confondues présentaient un syndrome du compartiment abdominal (SCA). Le nombre moyen de ré-interventions était de 1.7 (0-11). La mortalité globale à 28 jours était significativement moins élevée que la mortalité prédite par le score IGS II, respectivement 35% (53 décès) vs 54% (p<0,0001). CONCLUSION Le principe du damage control pour les urgences viscérales non traumatiques abouti à une stratégie chirurgicale qui sacrifie la « perfection anatomique » de la réparation immédiate au profit de mesures temporaires, strictement nécessaires à la survie du malade et prévenant le SCA, afin d’éviter l’évolution vers un état physiologique irrécupérable.BIBLIOGRAPHIE1. Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004;91: 1095 – 1101.2. Arvieux C, Létoublon C, Reche F. Le damage control en traumatologie abdominale sévère. Réanimation 2007;16:678-863. Burch JM, Denton JR, Noble RD: Physiologic rationale for abbreviated laparotomy. Surg Clin North Am 1997, 77(4):779-82.4. Jansen JO, Loudon MA: Damage control surgery in a non-trauma setting. Br J Surg 2007, 94(7):789-90. 5. Stawicki SP, Brooks A, Bilski T, Scaff D, Gupta R, Schwab CW, Gracias VH: The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery. Injury 2008, 39(1):93-101.Discussant : Fabrice MENEGAUX (Paris)