Organisation : le concept de circuit court et circuit court long

Le développement de l’ambulatoire depuis 1992 conduit les structures hospitalières à modifier leur architecture pour accueillir quelques heures des patients pour leur prise en charge. Les réflexions sur la construction d’unité de chirurgie ambulatoire sont souvent centrées sur les questions de bloc opératoire dédié ou partagé, de zone d’hospitalisation dédiée ou partagée, le partage des locaux entre spécialités chirurgicales étant acquis. L’homogénéisation des procédures et leur regroupement sont des facteurs d’efficacité et de qualité. En ambulatoire, ceci concerne les actes médicaux (regroupement de chirurgies identiques dans le programme) mais aussi les procédures de soins paramédicaux, les procédures d’accueil ainsi que les actes administratifs. La Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild est un établissement de santé « tête et cou » réalisant 63% de ses actes de chirurgie en ambulatoire, soit 8 500 en 2013. Ces actes ambulatoires concernent des enfants dans 16% des cas, et sont très majoritairement des actes d’ophtalmologie (93%) (cataracte, rétine, strabisme, oculo-palpébral), d’ORL (3%) et d’imagerie (4%) (artériographie cérébrale, imagerie pédiatrique). L’établissement a fait en 2010 le choix de scinder en 2 les parcours des patients, en fonction de la durée prévue pour être apte à la rue, afin d’homogénéiser les prises en charge. Ce partage s’est traduit par la construction de 2 structures distinctes d’accueil - aptitude à la rue, situées chacune aux 2 extrémités d’un bloc commun de 12 salles (4 ambulatoires + 8). La structure « Ambulatoire Court », (accueil administratif, salle d’attente pré et postopératoire, 6 places) est accolée à une SSPI alimentée par 5 salles d’opération quasi-dédiées à l’ambulatoire, la structure « Ambulatoire Long » (accueil administratif, salle d’attente, 10 box, salle de soins, salle de jeu, salle de collation) a été aménagée dans une aile d’hospitalisation traditionnelle, située au même étage que le bloc opératoire. Le choix de la structure d’accueil est lié à la durée prévisionnelle de séjour et est décidée en consultation d’anesthésie en fonction de la chirurgie, du type d’anesthésie prévue, de l’âge du patient (enfant/adulte) et des complications attendues dans les 1ères heures postopératoires. En 2013, 6 220 patients ont été pris en charge en Ambu Court, et 2 280 patients en Ambu Long, avec une moyenne respectivement de 30 et 13 patients/jour (max : 56 et 34). Les durées moyennes de séjour (arrivée-départ, temps de bloc inclus) étaient de 1h42 et 6h15. Les durées moyennes - sortie de salle d’opération- sortie de la structure ambulatoire étaient de 20 min et 3,5 h. Le taux d’échec d’ambulatoire était <1%. La satisfaction des patients était meilleure en Ambu Long (95/100 vs 80/100), 3 critères étant mal notés en Ambu Court (bruit, information de sortie, collation insuffisante).Notre expérience confirme que concernant le circuit ambulatoire, les chirurgies à faible impact, réalisées sous anesthésie locale ou loco-régionale doivent être dissociées des autres car elles peuvent être réalisées sur des espaces restreints, permettant de diminuer considérablement les durées de séjour, et d’optimiser le nombre de patients pris en charge par place d’ambulatoire (maximum atteint : 10 patients par places en Ambu Court vs 3,4 par box en Ambu Long). Il faut tout de même rester vigilant sur le confort offert au patient lors de ce séjour de courte durée.Intervenant : Antoine Brezin (Paris)