Approches mini-invasives dans la chirurgie oeso-gastrique : quelles techniques ? quel niveau de preuve ?

La chirurgie oeso-gastrique et tout particulièrement l'oesophagectomie est associée à un risque elevé de morbidité et mortalité postopératoire, notamment du fait de la nécessité d'un abord combiné de plusieurs compartiments (abdominal ou/et thoracique ou/et cervical). Les techniques chirurgicales mini-invasives ont pour objectif de diminuer l'agressivité du geste chirurgical et le risque de complications postopératoires, tout en facilitant la récupération postopératoire sans compromettre le résultat carcinologique. Plusieurs approches miniinvasives intéressant l'ensemble ou un seul des compartiments (voie hybride) ont été proposées sans qu'une approche ai pour l'instant démontrer de façon nette sa supériorité par rapport aux autres. A ce jour, un seul essai randomisé de faible effectif a suggéré une diminution de la morbidité respiratoire en cas d'oesophagectomie par thoracoscopie, laparoscopie et cervicotomie par rapport à une oesophagectomie par voie ouverte mais des critiques méthodologiques ont été soulevées. Plusieurs séries rétrospectives souvent monocentriques suggèrent que l'oesophagectomie par voie miniinvasive (hybride ou non) permet une réduction des pertes sanguines, probablement moins de complications respiratoires, une récupération postopératoire plus rapide avec une durée d'hospitalisation diminuée. Sur le plan oncologique, il existait au moins une équivalence en terme de le nombre de ganglions réséqué et la survie globale.L'évaluation de l'oesophagectomie par voie miniinvasive doit être poursuivie par des essais randomisés multicentriques. Les résultats de l'essai MIRO, essai Français comparant la laparoscopie à la laparotomie dans l'oesophagectomie par voie transthoracique avec thoracotomie sont très prochainement attendus. Un essai de phase II/III comparant l'oeosophagectomie par voie complètement miniinvasive vs. voie hybride vs. voie ouverte vient d’ouvrir en Angleterre.