Chirurgie gynécologique « ambulatoire » : indications et résultats d’une enquête nationale.

Certaines problématiques de la chirurgie ambulatoire sont transversales pour l’ensemble des spécialités chirurgicales et d’autres spécifiques à chacune des spécialités. Concernant la gynécologie-obstétrique, les spécificités sont avant tout liées à la population cible souvent jeune, ayant un taux faible de comorbidités et des actes opératoires de durée limitée ce qui en fait une population potentiellement relevant de la prise en charge en chirurgie ambulatoire. Outre les 840 000 accouchements, les données du PMSI gynécologie rapportent près de 690 000 interventions chirurgicales gynécologiques dont 63% en ambulatoire. Cependant plus de 255 000 correspondent à des aspirations curetage pour fausse couche ou IVG et plus de 55 000 à des prélèvements ovocytaires. De ce fait, le nombre d’interventions chirurgicales gynécologiques qui est la cible de la chirurgie ambulatoire est de plus de 377 000 interventions. Pour ce sous-groupe d’interventions, seule un tiers sont faites en chirurgie ambulatoire. Si l’on s’intéresse à pathologie mammaire représentant plus de 95 000 interventions par an seules 15% sont faites en ambulatoire. Parmi les actes de chirurgie gynécologie, le recours à l’ambulatoire varie sensiblement dépassant 86% pour les hystéroscopies opératoires mais seulement 8% des cœlioscopies opératoires. De même concernant la pathologie mammaire, les biopsies et excisions locales pour lésions bénignes sont effectuées en ambulatoire dans 46% des cas mais seulement dans 7% des cas pour les mastectomies subtotales pour tumeur maligne. L’analyse de l’évolution des gestes à racine unique depuis 2007 montre indiscutablement une augmentation de l’incidence de la chirurgie ambulatoire. Mais le véritable problème est de savoir comment améliorer la situation. Le principale objectif est de se focaliser sur les séjours courts de 1 à 2 jours. Plus de 143 000 interventions chirurgicales correspondent à cette situation avec un potentiel de chirurgie ambulatoire pouvant atteindre 78% avec pour cibles principales la ligature de trompe par cœlioscopie, la cœlioscopie diagnostique, la chirurgie utéro-annexielle pour lésion bénigne et la pathologie mammaire.Nous rapportons les résultats d’une enquête effectuée en novembre 2011 auprès des gynécologues-obstétriciens sur la chirurgie ambulatoire. L’état des lieux sur la chirurgie ambulatoire souligne deux éléments majeurs. Le premier concerne la méconnaissance des actes opératoires déjà éligibles à la chirurgie ambulatoire par la majorité des praticiens. Le deuxième concerne l’opposition de la majorité des praticiens à une augmentation de la liste des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire. Les réticences sont liées aux craintes médico-légales, à la banalisation de l’acte opératoire, à la diminution du confort du personnel médical et aux nouvelles contraintes pour les praticiens et enfin l’apprentissage des jeunes en formation.Malgré la réticence des praticiens au développement de la chirurgie ambulatoire en gynécologie, il est important de souligner que nombreux sont ceux qui proposent d’inclure de nouveaux gestes en chirurgie ambulatoire tels que la cure d’incontinence par bandelette sous urétrales, la fertiloscopie et la chirurgie vulvaire alors que la majorité des praticiens s’oppose à la réalisation de la chirurgie utéro-annexielle par cœlioscopie en ambulatoire. En conclusion, il existe une réticence nette des praticiens à l’augmentation des actes traceurs et une crainte importante de MSAP. Reste à définir les mesures incitatives peu ou non contraignantes pour développer la chirurgie ambulatoire.