Prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse pour fracture per-trochantérienne instable : résultats et problèmes techniques.

Les fractures du fémur proximal sont marquées par une croissance exponentielle à partir de 80 ans, surtout chez la femme, et les courbes prospectives établies par Baudoin en 1996 jusqu’en 2050 se vérifient annuellement (Osteoporosis Int 1996 ;6(suppl 3):1-10). Les fractures du massif trochantérien ne mettent pas en péril la vascularisation céphalique, surviennent dans une zone correctement vascularisée et sont aptes à consolider ce qui constitue l’argumentaire principal des défenseurs de l’ostéosynthèse. Mais la comminution et l’ostéoporose peuvent rendre son résultat aléatoire, limitant les possibilités de reprise précoce de la marche, de mise au fauteuil ou de nursing, éléments majeurs de prévention de la dégradation fonctionnelle et organique chez le vieillard.Une étude multicentrique menée au courant de l’année 2009 et rapportée en 2010 par la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFHG) a montré que la mise en place d’une prothèse de hanche (n = 134) pour traiter une fracture instable du massif trochantérien (type A2 et A3 de l’AO) chez les sujets de plus de 75 ans n’entrainait pas plus de complications ou de décès postopératoires que les ostéosynthèses (n = 113), avec un résultat fonctionnel un peu meilleur en terme de scores de Postel Merle d’Aubigné (douleur, marche, mobilité) et de Parker (autonomie), conclusion à moduler cependant par le fait que dans cette comparaison de patients issus de services essentiellement universitaires, les arthroplasties étaient réalisées par des opérateurs nettement plus chevronnés que les ostéosynthèses.En marge de la comparaison de ces traitements initiaux, nous avons analysé pour la SFHG le résultat de la mise en place d’une prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse, à travers une série continue de 20 patients (15 femmes, 5 hommes), âgés en moyenne de 77 ans, relativement autonome avant leur fracture (Score Parker = 6/9) survenue en moyenne 111 jours avant la reprise pour démontage précoce ou tardif de leur ostéosynthèse (vis plaque = 8, clou cervico-médullaire = 12). Les principales difficultés rencontrées au cours de l’intervention étaient : l’abord difficile de la hanche liée à une importante raideur, au raccourcissement ou à l’attitude en rotation externe vicieuse du membre, l’extraction du matériel en place pouvant s’avérer délicate voire délabrante, la reconstruction osseuse difficile autour de la prothèse du fait d’un cal vicieux ou d’une pseudarthrose du massif trochantérien, le risque de fausse route de la tige fémorale important du fait d’une perméabilisation délicate du canal médullaire, les dégâts cartilagineux acétabulaires liées à une perforation de la tête fémorale par la vis cervico-céphalique,Les résultats fonctionnels sont à l’image des difficultés rencontrées : mise au fauteuil prudente aux alentours de J2, périmètre de marche à 30 m obtenu à J10 mais à 6 mois en moyenne, 1 patient sur 2 est incapable de marcher sans canne et 1 sur 4 doit utiliser plus d’une canne pour se déplacer. L’autonomie initiale des patients avant leur fracture est retrouvée ou améliorée sauf chez 6 des 20 patients qui voient leurs performances diminuer. Si 7 patients obtiennent à 6 mois un résultat excellent ou bon selon Postel Merle d’Aubigné (PMA), 10 autres ont un résultat passable (n= 5) voire mauvais (n=5).La comparaison du résultat de ces 20 patients à celui de 20 autres patients, tirés au sort parmi les 134 patients prothésés d’emblée après leur fracture n’a montré aucune différence en terme de score de Parker ou de PMA, de délai de reprise de la marche, de complications locales postopératoires. Les populations étant comparables en terme d’autonomie et de comorbidités préopératoires, on peut penser qu’il n’est pas préjudiciable de mettre une prothèse secondairement après échec d’une ostéosynthèse plutôt que de la mettre d’emblée. Mais la comparaison du rapport efficacité-coût reste encore à établir dans ces 2 circonstances avant d’affirmer qu’une des options est préférable à l’autre.Intervenant : Y. Gérard, Laurent Sedel