Résultats tardifs de la chirurgie parathyroïdienne unilatérale : nouvelle philosophie ou désastre économique sans progrès chirurgical ?

D'octobre 1998 à mars 2001 nous avons opéré 454 patients hyperparathyroïdiens (HPT). La positivité de la scintigraphie au MIBI était exigée pour opter pour l'abord unilatéral. La plupart des patients ont eu également une échographie. Les dosages de PTH peropératoire ont toujours été réalisés. Les calcémies, phosphorémies et parathormonémies ont été régulièrement dosées en pré et postopératoire. Le suivi moyen a été de 16.2 mois (minimum 6 mois, maximum 40 mois). Trois cent trente six patients sur 454 (74.7%) n'ont pu bénéficier d'un abord unilatéral : 125 (27.5%) avaient une HPT secondaire. Parmi les 329 HPT primaires, 126 (38.3%) présentaient une contre indication reconnue à l'abord unilatéral (goitre associé, antécédents de cervicotomie, atteinte multiglandulaire, polyendocrinopathie familiale etc..) et 77 (23.4%) ont été exclus en raison d'une imagerie préopératoire non contributive ou d'une discordance entre l'échographie et la scintigraphie. Finalement seules 126 HPT primaires (38.3%) ont été sélectionnées pour un abord unilatéral. Huit abords unilatéraux sur 126 (6.3%) ont dû être convertis en abord bilatéral. Parmi les 118 patients opérés par abord unilatéral, 13 ont été perdus de vue et nous connaissons les calcémies, phosphorémies et PTH " tardives " de 105 d'entre eux : 90/105 (85.7%) sont biologiquement guéris ; 3/105 (2.8%) ont dû être réopérés pour parathyroïdes hyperfonctionnelles controlatérales méconnues par l'imagerie ; 10/105 (9.5 %) ont une hyperparathormonémie persistante ou récidivante sans hypercalcémie ; 2 /105 (1.9%) ont une élévation isolée persistante du calcium ionisé. Le taux d'échec dans ces indications ciblées a été au moins de 5/118 soit 4.2 %. Même avec des indications très strictes, les résultats tardifs de la chirurgie unilatérale des parathyroïdes (95.8 % de succès) n'atteignent qu'à grand peine ceux de la chirurgie conventionnelle (97.6 %). L'impact économique d'une telle stratégie opératoire mériterait d'être clarifié.