Les tumeurs ampullaires. Résultats du traitement chirurgical radical, évaluation des facteurs pronostiques et stratégie thérapeutique - à propos de 59 cas.

Entre 1971 et 1995, 59 tumeurs ampullaires (TA) ont été opérées ; 10 ampullectomies (âge moyen 59±7 ans), 39 duodénopancréatectomies céphaliques (DPC) conservant 21 fois le pylore (âge moyen 65,5±11,4 ans) et dix dérivations (âge moyen 75,7±11 ans) ont été pratiquées. Une étude uni et multifactorielle des résultats du traitement des 39 TA ayant eu une DPC a cherché à déterminer d'éventuels facteurs pronostiques (âge, sexe, présentation clinique, conservation du pylore, transfusion sanguine, données anatomopathologiques (différenciation tumorale, aspect macroscopique, envahissement ganglionnaire, envahissement pancréatique, 5 classifications histo-pronostiques : TNM, Martin, Talbot, Shiraï, Yamaguchi). La mortalité après ampullectomie était nulle et la morbidité faible (1/10) ; l'examen anatomopathologique révélait des tumeurs bénignes ou non dégénérées sauf dans un cas où le patient a refusé la DPC secondairement proposée. Après DPC la mortalité opératoire était de 10 % (n=4), la morbidité atteignait 51,2 % (n=20) ; l'envahissement ganglionnaire existait dans 37,5 % des cas (n=12/32) ; la survie actuarielle à 5 ans était de 35 %. Des facteurs pronostiques étudiés, seul l'envahissement ganglionnaire était corrélé à un mauvais pronostic (p=0,0001), l'aspect végétant (p=0,03), une tumeur différenciée (p=0,01), l'absence d'envahissement pancréatique (p=0,04) étaient des facteurs de bon pronostic. Des 5 classifications anatomopathologiques étudiées, la classification TNM était la seule à offrir une excellente corrélation histo-pronostique (p= 0,0001). Si la malignité pré-opératoire d'une TA est confirmée, une DPC avec conservation pylorique éventuelle et large curage lymphatique semble indiquée ; dans le cas contraire une ampullectomie, quand elle est techniquement faisable, est réalisée en première intention ; elle ne peut constituer parfois que le premier temps d'une DPC si la bénignité est infirmée. L'emploi de la classification TNM est à recommander du fait de sa bonne valeur pronostique.