Résection laparoscopique des tumeurs malignes du foie

Les hépatectomies par abord cœlioscopique, initiées au début des années 90, ont eu un développement exponentiel au cour des cinq dernières années. La faisabilité de la plupart des résections par abord cœlioscopique est démontrée. Les lésions des segments antéro-latéraux, segments « cœlioscopiques » du foie, sont les plus adaptées à cette de voie d’abord. L’abord cœlioscopique confère aux hépatectomies les avantages connus de l’abord mini-invasif, et probablement, une morbidité moindre que la voie ouverte. Cette technique a fini sa phase de développement et peut être considérée pour certaines indications comme établie. C’est en ce sens que des recommandations ont été éditées autours d’une réunion de concertation internationale en novembre 2008 à Louisville : 1) abord cœlioscopique ne change pas les indications chirurgicales, 2) L’abord cœlioscopique peut être recommandé pour les résections atypiques des segments antérolatéraux ainsi que pour la lobectomie gauche, 3) pour les résections majeures et celles qui concernent les segments postéro-supérieurs, qui sont techniquement exigeantes, l’abord cœlioscopique ne peut être actuellement recommandé. La proportion de tumeurs malignes opérées par abord cœlioscopique a significativement augmenté au cours des dernières années. Au début de l’expérience des résections hépatiques par abord cœlioscopique, une des controverses classiques était le risque de dissémination tumorale péritonéale et pariétale (trajet des trocarts). Les résultats obtenus par les études comparatives en chirurgie oncologique colorectale, associés aux résultats des séries rétrospectives en chirurgie oncologique hépatique colorectale font que cet argument semble de moins en moins valide. Les métastases de cancer colorectal et les carcinomes hépatocellulaires (CHC) représentent les deux principales indications. Pour le carcinome hépatocellulaire, les indications sont essentiellement des CHC sous-capsulaires chez des malades Child A. Pour les métastases hépatiques d’origine colorectale, les indications sont celles validées pour la chirurgie ouverte. L’abord cœlioscopique peut être difficile après une colectomie droite. Dans une étude cas-témoins récente, comparant 60 patients ayant eut une approche cœlioscopique à 60 patients ayant eut une voie ouverte, les équipes de Paul Brousse et de l’IMM (Institut Mutualiste Montsouris), retrouvaient des résultats carcinologiques comparables.Quelques résections pour cholangiocarcinome périphérique ou métastases de cancer non colorectal ont été incluses dans certaines séries. Par contre, à ce jour, l’abord cœlioscopique semble contre-indiqué pour le cancer de la vésicule biliaire en raison de ce risque de dissémination tumorale, ainsi que pour le cholangiocarcinome hilaire, en raison de l’étendue de la résection.