Thoracoscopie en position ventrale pour cancer de l’œsophage intrathoracique

La videochirurgie dans le thorax a eu, et continu d’avoir, un développement limité. La médiastinectomie par thoracoscopie en position latérale est longue et difficile : elle nécessite une exclusion pulmonaire, donc une intubation sélective, elle se fait dans un champ opératoire qui devient de plus en plus profond, se remplit des épanchements provoqués par la dissection, avec une image souvent floutée par la chaleur qui « monte » sur l’optique quand ce n’est pas le saignement du trou de trocart qui goutte sur l’optique.La médiastinectomie en position ventrale évite ces écueils techniques : les poumons peuvent rester ventilés, l’optique horizontal ne reçoit ni les fumées ni les gouttes de sang, le médiastin s’ouvre au fur et à mesure de la dissection et enfin un éventuel saignement coule dans la plèvre loin de la zone de dissection. Cette intervention peut se faire avec 3 trocarts et donc, avec un robot porte optique, sans assistant et il est possible de faire une approche bilatérale simultanée.Elle nécessite une anastomose cervicale ce qui en limite l’indication pour nous. Enfin la présence d’une symphyse pleurale ou d’une lésion pour laquelle il existe un risque d’envahissement trachéobronchique sont des contre indications. Une vidéo montre les temps importants de cette approche.Les résultats des séries publiées, et notre expérience, spécialement chez le sujet obèse, confirment que la position ventrale simplifie le geste de médiastinectomie en-bloc. Le risque de lésion du nerf récurrent gauche semble augmenté peut-être par manque d’expérience et de repère. Nous avons commencé par les lésions bénignes qui aujourd’hui sont toutes traitées par cette approche.