Prise en charge des defects osseux des membres en traumatologie de guerre

Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale