Hémorragie sévère après chirurgie carcinologique majeure : quel traitement endovasculaire ?

Introduction : Liées à des mécanismes parfois intriqués (trauma chirurgicale, infection, fistules digestives et/ou radiothérapie), les complications hémorragiques après chirurgie carcinologique majeure abdomino-pelvienne (CMCAP) sont rares (3 à 6 %) mais associées à une mortalité élevée après chirurgie (24 à 80 %). Lors du traitement endovasculaire, quels sont les rôles respectifs de l’embolisation et du stent couvert ?Matériels et méthodes : de mars 2004 à juillet 2008, 20 patients consécutifs (16 hommes, âge moyen :65 ans, de 46 à 76 ans) ont présenté une hémorragie sévère (rupture artérielle ou faux anévrysme) après CMCAP, traitée de première intention par voie endovasculaire.Résultats : Le saignement est survenu après un délai moyen de 25 jours (5 à 75) après une chirurgie pancréatico-biliaire (n=15), colorectale (n=2) ou chirurgie de résection extensive (n=3). Tous les patients ont été transfusés (6 culots globulaires en moyenne, de 2 à 16) et 12 (60%) étaient en état de choc hémorragique, lors de la prise en charge.Le siège de la lésion intéressait une (n= 18) ou plusieurs artères (n= 2): artère hépatique ou ses branches (n= 13), artère splénique (n=2), branches de l’artère mésentérique supérieure (n=3), artère iliaque primitive ou hypogastrique (n=2) et artère lombaire (n=2). Un échec de cathétérisme a conduit à une re-laparotomie suivie du décès. Chez tous les autres patients sauf 3 (2 embolisations sur des branches de l’AMS et un stent couvert pour rupture d’une artère iliaque primitive), l’alternative entre embolisation et stent couvert a été laissée au choix du praticien. Après une durée d’hospitalisation moyenne de 32j (14 à 136), et au terme d’un suivi moyen de 25 mois (6 à 57 mois), l’analyse des 16 dossiers restants montre que :- parmi les 10 patients traités par embolisation, quatre récidives de saignement (à J 1,6,7 12, dont un décès à J 22) et une reprise chirurgicale pour perforation gastrique à J 9 sont survenues (50 %),- chez les 6 patients traités par stent couvert, aucune complication n’a été observée. L’analyse statistique (test de Fisher) est proche de la significativité (p= 0.057).Conclusion : l’embolisation et le stenting ont leur place respective dans la prise en charge de l’hémorragie après CMCAP. Le stent couvert semble assurer une hémostase définitive, en préservant la vascularisation, et avec un risque moindre de complications.