Nouvelles techniques en chirurgie de l’insuffisance veineuse

Evolution des techniques et des concepts : L’apparition de la voie endovasculaire qui pour les veines utilise l’énergie thermique du laser ou de la radiofréquence pour la destruction de la veine saphène (VS) 1,2, a remis en cause le dogme de la crossectomie. Cette remise en cause est confortée par des travaux sur l’hémodynamique qui grâce aux progrès des explorations ultra-soniques 3-6, vont dans le sens d’un développement « ascendant » ou « multifocal » de l’IVS à partir du réseau veineux superficiel vers les VS par effet aspiratif, à l’inverse du concept descendant traditionnel. Ainsi, une approche chirurgicale mini-invasive sous anesthésie locale est apparue, centrée sur le traitement du réservoir variqueux superficiel (par phlébectomie) et non l’ablation de la VS, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la VS et une diminution de son diamètre7. Dans le même temps, la sclérothérapie a été bouleversée par l’utilisation de mousse, accroissant considérablement son efficacité sur les veines de gros calibre et la rendant concurrentielle face aux techniques chirurgicales traditionnelles et endoveineuses8,9.Conséquences de ces évolutions : Ainsi, pour les chirurgiens l’apprentissage des innovations du traitement de l’IVS porte non seulement sur l’acquisition de nouvelles techniques (assez simple puisqu’elle fait appel aux principes de l’endovasculaire et de la chirurgie mini-invasive déjà bien connus), mais aussi et surtout sur de nouvelles connaissances physiopathologiques et sur la maîtrise de l’exploration écho-Doppler.Le traitement de l’IVS a gagné en complexité dans son exploration, dans ses indications et dans l’éventail des armes thérapeutiques disponibles, en opposition totale avec l’indication et le traitement univoque par crossectomie-stripping. Le traitement de l’IVS devient donc un cas particulier pour chaque patient, en fonction de son équation clinique et hémodynamique, équation qui doit être évaluée par le chirurgien grâce à sa connaissance de la physiopathologie et à la réalisation de l’exploration écho-Doppler. Cette évaluation débouchera sur un traitement à la carte, utilisant parfois différentes armes thérapeutiques.Il s’agit d’un tournant majeur pour les chirurgiens, qui s’ils ne font pas cet effort d’apprentissage de la physiopathologique et de l’exploration écho-Doppler pourraient bien ne plus être les praticiens traitant l’IVS, alors qu’ils devraient être les seuls à pouvoir proposer l’ensemble du panel thérapeutique, de la chirurgie mini-invasive à l’échosclerothérapie à la mousse.