Iléostomie temporaire après anastomose colo anale pour cancer du rectum : évaluation des risques et bénéfices

La mise en place d’une iléostomie de protection systématique après chirurgie du cancer du bas rectum est devenu la règle depuis l’avènement de la résection rectale emportant le mésorectum associée à la radiothérapie néo-adjuvante. Cette pratique est sous-tendue par son rôle sur la diminution de la morbidité et de la mortalité des fistules anastomotiques symptomatiques qui surviennent dans 11 % des cas en moyenne ainsi que sur la fonction sphinctérienne et le pronostic carcinologique qui sont également altérés en cas de fistule anastomotique. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur la morbi-mortalité spécifique des iléostomies de protection systématiques. Le but de notre étude était d’évaluer la morbi-mortalité secondaire à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection d’anastomose rectale basse après chirurgie du cancer du rectum.De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rectale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement. L’âge moyen des patients était de 65,1 ans (36-86) : 39 étaient des hommes. Une radiochimiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 30 patients (54.5 %) et une chimiothérapie adjuvante dans 29 cas (52.7 %). Il y a eu 1 fistule colorectale anastomotique (1,8%) nécessitant une réintervention. La durée moyenne d’hospitalisation lors de la première intervention était de 14 jours et de 6,2 jours lors de la réintervention pour fermeture de la stomie, soit une durée cumulée de 20,2 jours. L’autonomie stomiale était acquise dans un délai moyen de 10,5 jours. Sept patients (12,7 %) n’ont pu être autonomisés et étaient dépendants d’une tierce personne ou d’une structure de soins à leur sortie et jusqu’au rétablissement. Dans notre série, 17 patients (31 %) ont présenté des complications précoces ou tardives en rapport avec la mise en place d’une iléostomie de protection. Six patients ont présenté des complications précoces imputables à l’iléostomie, 4 pour déshydratation sévère nécessitant une reperfusion et 2 nécessitant une réintervention (1 pour incarcération au niveau de l’orifice de stomie, 1 pour déshydratation sévère nécessitant la fermeture de l’iléosotmie). Onze ont présenté une complication tardive en rapport avec la stomie : 5 complications mineures (1 cas d’éventration péristomiale, 2 cas de difficulté d’appareillage ayant nécessité un suivi régulier en consultation et 2 déshydratations traitées par réhydratation orale) et 6 complications majeures ayant nécessité une réhospitalisation en urgence (10,9 %), toutes secondaires à une déshydratation importante. Un de ces patients est décédé de choc hypovolémique pendant son transfert à l’hôpital et trois autres rétablis au cours de cette hospitalisation prématurée. Les complications de stomie ont engendré une moyenne de 21,6 jours d’hospitalisation supplémentaire chez 17 malades. Lors de la fermeture de stomie, il y a eu deux fistules iléales transitoires (3,6 %). Deux patients en vie n’ont pas été rétablis (3,6%).Ces résultats confirment l’existence d’une morbi-mortalité propre à la réalisation d’une iléostomie dans cette situation. A l’heure actuelle, les facteurs de risque de fistule ne sont pas suffisamment identifiés pour proposer de réaliser une iléostomie dans des cas sélectionnés. Il semble par contre important améliorer la prise en charge vis-à-vis du risque de déshydratation