La valve aortique transcatheter

Le rétrécissement aortique calcifié est la cardiopathie valvulaire de l'adulte la plus répandue, elle s'observe le plus souvent au delà de 60 ans et le pronostic spontané d'évolution de cette valvulopathie lorsque les symptômes sont apparus, est extrêmement péjoratif avec un taux de survie à 2 ans inférieur à 30 %. Le traitement de cette valvulopathie est le traitement chirurgical et consiste en un remplacement valvulaire aortique par une prothèse qui peut être mécanique ou biologique sous CEC et arrêt cardioplégique de l'activité cardiaque. Malgré le caractère agressif de cette chirurgie, les résultats cliniques sont excellents avec d'une part une mortalité opératoire faible, même chez des gens de plus de 80 ans, environ 8 %, et ne cessent de s'améliorer. Le pronostic fonctionnel à moyen et long terme est lui aussi excellent avec généralement une disparition rapide des symptômes d'insuffisance cardiaque et une reprise d'activité physique très proche de la normale. Un certain nombre d'études épidémiologiques ont cependant montré que malgré ces excellents résultats, environ 30 à 40 % des patients ne sont jamais adressés au chirurgien pour des raisons variables, parmi lesquelles on retiendra principalement le grand âge, la présence de comorbidités importantes faisant craindre une issue défavorable du traitement chirurgical et/ou une altération de la fonction systolique du ventricule gauche avec diminution de la fraction d'éjection. Le traitement médical conventionnel étant peu efficace sur ce type de cardiopathie, il n'existait pas jusqu'à récemment d'alternative au traitement chirurgical, les patients ne relevant pas du traitement chirurgical étant laissés sous traitement médical avec un pronostic catastrophique.Il revient à l'équipe de Cardiologie d'Alain Cribier (Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen) d'avoir proposé en 1998 la première alternative à la chirurgie grâce à une dilatation par ballonnet de l'orifice aortique mais la fréquence et la gravité des resténoses observée rapidement après ce type de manœuvre (80% à un an) ont abouti à l'abandon de cette thérapeutique par la plupart des équipes. Les autres la réservant à des patients totalement inopérables dans un but compassionnel. Depuis 1999 et après plusieurs années d'expérimentation animale et sur cadavre, l'équipe d'Alain Cribier a proposé l'utilisation d'une valve biologique insérée au sein d'un stent expandable par ballonnet inséré au sein des calcifications des valves aortiques susceptibles d'être implantées par voie de cathétérisme. La première implantation de ce type de valve a été réalisée à Rouen par A. Cribier le 16 Avril 2002. Le concept de valve aortique implantée par cathétérisme était né. Actuellement, 2 modèles de valve sont expérimentés, l'un développé par la Société Edwards Life Science en collaboration avec le Pr Cribier, valve de Cribier Edwards puis Edwards Sapien et la valve auto expansible Corevalve développée par la Société Corevalve Revolving System dont la première implantation a été réalisée en 2004. Plus de 2500 patients ont actuellement été implantés avec ces 2 valves dans le cadre de différentes études de faisabilité chez des patients à haut risque chirurgical, le marquage CE de ces dispositifs a été obtenu en 2007 permettant leur commercialisation en Europe et en France. Deux principales voies d'abord ont été proposées pour ces dispositifs, la voie transfémorale rétrograde permettant d'implanter la valve au niveau de l'orifice aortique par un cathétérisme rétrograde de l'aorte à partir d'une des artères fémorales mais rapidement chez des patients de ces âges, est apparue la nécessité d'éviter le passage de la valve par l'axe aorto-iliaque souvent tortueux et rétréci par des lésions d'artérite et une 2ème voie d'abord par mini thoracotomie en abordant directement la pointe du cœur a été employée chez les patients pour lesquels l'usage de la voie rétrograde transfémorale n'était pas possible. Actuellement les 2 systèmes Corevalve et valve Edwards Sapien sont en évaluation et les implantations par voie fémorale et par voie trans apicale sont en cours d'évaluation. La plus longue implantation réalisée chez l'homme est celle d'une valve de Cribier Edwards actuellement à 5 ans de son implantation et qui fonctionne de façon satisfaisante. De multiples études et registres sont actuellement en place en France et dans les pays d'Europe ainsi qu'aux Etats Unis pour évaluer à court moyen et bientôt à long terme l'efficacité et la durabilité de ces dispositifs. Il est encore trop tôt pour pouvoir évaluer le champ réel d'application de ces nouvelles techniques dans la chirurgie de l'orifice aortique.