La chirurgie du poignet et de la main rhumatoïde.

L’introduction des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a favorablement modifié l’évolution de cette maladie réputée douloureuse, invalidante, destructrice. La chirurgie reste cependant un élément incontournable de la chaîne thérapeutique car 30% des patients tolèrent mal les biothérapies.Le suivi de plusieurs décennies de ces patients nous a permis de cerner avec précision les mécanismes de déformation du poignet et des chaînes digitales (luxation palmaire du cubital postérieur, des os du carpe, inclinaison radiale du poignet, extension du 2ème et 3ème métacarpiens, flexion des 4ème et 5ème métacarpiens, luxation palmaire des 1ères phalanges, luxation de l’appareil extenseur des doigts, rupture des tendons extenseurs et fléchisseurs).Désormais il est aisé de corriger précocement la déviation radiale du poignet la luxation des os du carpe, le coup de vent cubital, les déformations en col de cygne et en boutonnière, etc. La demande des patients est claire, ils désirent atténuer leur douleur et préserver leur autonomie gestuelle. Lorsque la chirurgie de la main s’impose dans le schéma thérapeutique, les patients ont déjà subit de nombreuses opérations au niveau des épaules, coudes, genoux, pieds et hanches. Ils redoutent la multiplication des interventions au niveau des mains aux suites réputées longues et douloureuses, nécessitant la rééducation et le port d’orthèses.La technique chirurgicale s’est profondément modifiée depuis deux décennies et bénéficie de toutes les avancées techniques acquises dans le domaine de la traumatologie. En une seule intervention de 2 heures sous anesthésie locorégionale, il est possible de réaliser une synovectomie dorsale du poignet, de ré axer les os du carpe par transfert tendineux ou arthrodèse partielle. La pro supination est aisément rétablie par ostéotomie du cubitus. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont ré axées ou remplacées par des implants en silicone. Le pouce en boutonnière bénéficie d’une ré axation par transfert tendineux ou par arthrodèse de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les déformations en col de cygne sont réduites par ténodèse.De nombreuses techniques chirurgicales utilisées autorisent la mobilisation précoce avec la protection d’orthèses dynamiques, ce qui réduit les risques d’enraidissement. Habituellement, l’utilisation de la main dans les activités quotidiennes reprend vers la 6ème semaine post opératoire. L’apport des implants métacarpo-phalangiens restaure un secteur de mobilité de 60° avec un déficit d’extension de 11°, permettant une prise efficace. La force reste difficile à restaurer à cause, d’une part, de l’atrophie musculaire rançon de la corticothérapie au long cours, et d’autre part, de l’impossibilité de développer des implants contraints ou semi contraints au niveau du poignet et des chaînes digitales.La chirurgie de la main et du poignet rhumatoïde est souvent proposée en dernier ressort au patient, et donc trop tardivement.. La rupture de tendons extenseurs ou fléchisseurs doit être considérée comme une urgence chirurgicale. Une chirurgie précoce de rééquilibrage des chaînes articulaires préserve leur capital ostéo-articulaire. Seule une véritable consultation médicochirurgicale complétée par la présence d’un orthésiste permet de cadencer les traitements et de valoriser leur efficacité.