Chirurgie radicale et supra radicale du cancer de l’ovaire

La propagation locorégionale d’un cancer de l’ovaire se fait essentiellement au niveau péritonéal, mais aussi sur les anses intestinales et la vessie, d’où la symptomatologie clinique et le mode de révélation souvent tardif. La dissémination au niveau ganglionnaire est fréquente : une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques est rencontrée dans approximativement 10 % des cas de cancers de l’ovaire apparemment localisés, et une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale dans la majorité des stades avancé. L’atteinte diaphragmatique est fréquente et peut se compliquer d’une réaction pleurale non spécifique, voire d’une atteinte pleurale secondaire. Ces formes avancées de stade III et IV sont les formes de diagnostic les plus fréquentes.Dans les formes avancées du cancer de l’ovaire, la cytoréduction chirurgicale permet l’exérèse des masses tumorales, la disparition de l’ascite, des troubles digestifs et une diminution des douleurs pelviennes. De plus, elle rend possible l’administration aux doses optimales des protocoles de chimiothérapie, et permet d’augmenter les doses de chimiothérapie délivrées aux cellules tumorales. Ainsi, la chirurgie de réduction tumorale améliore la chimiosensibilité de la maladie résiduelle. En fonction de sa chronologie au sein de la stratégie thérapeutique, la chirurgie peut être initiale, d’intervalle ou de deuxième look ; la chirurgie initiale de cytoréduction complète restant le gold standard.Dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire, l’exérèse des lésions tumorales est envisageable. Elle doit être adaptée à l’atteinte lésionnelle et aux objectifs carcinologiques. Trois types d’actes chirurgicaux auxquels s’ajoute la lymphadenectomie peuvent être définis :1- L’exérèse standard comporte au minimum une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec exérèse du péritoine pelvien si celui-ci est suspect, une omentectomie totale au ras de la grande courbure gastrique (éventuellement sous-colique en cas de stade I apparent), une appendicectomie, des curages pelviens et lombo-aortiques associés ou non à des péritonectomies hautes simples.2- L’exérèse radicale peut être définie par l’exérèse monobloc de l’utérus, des 2 ovaires, de l’ensemble du péritoine pelvien et éventuellement du recto-sigmoïde, associée ou non à des péritonectomies simples. Ce geste d’exérèse monobloc repose sur le fait que les espaces rétro et sous-péritonéaux (en dehors de l’envahissement des ganglions) sont libres d’extension tumorale et peuvent être disséqués. L’hystérectomie est nécessairement élargie au paramètre afin de libérer les uretères jusqu’à la vessie et permettre l’exérèse du péritoine pelvien en antérieur. Un décollement rétro-rectal et une ligature des vaisseaux rectaux supérieurs et moyens permettent de réséquer la charnière recto-sigmoidienne, le péritoine pelvien en postérieur ainsi que le cul-de-sac de Douglas qui est le plus souvent le siège de carcinose. La continuité peut être rétablie dans le même temps et l’anastomose sera ou non protégée. 3- L’exérèse supra-radicale comprend en plus des éléments cités plus haut une chirurgie sus-mésocolique (péritonectomies étendues avec éventuellement résection d’une partie du diaphragme, exérèse de carcinose adhérente à la capsule hépatique, dissection du pédicule hépatique avec éventuellement une cholécystectomie, exérèse monobloc de la rate et du grand épiploon) ou des exérèses digestives autres que le recto-sigmoïde.Les exérèses radicales ou supra-radicales sont nécessaires dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire de forme avancée. 4- La lymphadénectomie C'est dans les formes précoces que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale est la plus importante. L'atteinte ganglionnaire peut modifier un stade apparent en un stade plus avancé de la classification FIGO et donc le pronostic. Ainsi, le traitement qui doit être proposé à la patiente s’en trouve aussi modifié. On admet que dans 50 % des cas l'atteinte ganglionnaire est présente à la fois au niveau pelvien et au niveau lombo-aortique, et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas elle est isolée au pelvis. Cependant dans les stades précoces l’étage aortique semble plus facilement intéressé car la dissémination se fait le long des pédicules vasculaires lombo-ovariens. La non réalisation de cette lymphadénectomie complète grève le pronostic, comme rapporté récemment à la fois pour les stades précoces et pour les stades avancés.La chirurgie est essentielle toutes les phases de la prise en charge des cancers de l’ovaire : le diagnostic, la stadification, et le traitement de la tumeur. Cette chirurgie doit être impérativement réalisée par un chirurgien avec une bonne connaissance de cette pathologie et pouvant justifier d’un minimum d’expérience, les recommandations de l’Institut National du Cancer allant clairement en ce sens.