Place de la Neuroradiologie Interventionnelle dans la prise en charge des pathologies vasculaires cérébro-médullaires

La neuroradiologie interventionnelle vasculaire a pris une place prépondérante dans la prise en charge des malformations vasculaires cérébrales et médullaires. Un tour d’horizon par pathologies :Les anévrysmes intracrâniens :1. rompus : l’étude ISAT a montré un bénéfice de 7 % des anévrysmes traités par voie endovasculaire comparée à la chirurgie. La grande majorité des anévrysmes sont accessibles au traitement endovasculaire en particulier chez les patients graves et/ou âgés. Certaines morphologies d’anévrysme à large implantation se prêtent mieux à la neurochirurgie. Dans les hémorragies méningées 75 % des patients traité par voie endovasculaire ont une bonne récupération. 2. non rompus : l’étude française ATENA a montré un taux de complications permanentes de 3 %. Les accidents sont dominés par le risque d’évènements indésirables thrombo-emboliques et à un moindre niveau par les ruptures. Les malformations artérioveineuses cérébrales : la pathologie est complexe et les progrès sont difficiles à mettre en évidence. Les dernières acquisitions en terme de navigation endovasculaire et d’embole liquide (ONYX) permettent un geste plus sûr et plus efficace. Le traitement endovasculaire est (toujours) premier dans les malformations artérioveineuses de grande taille (supérieure à 3 cm?), suivi par une prise en charge multidisciplinaire . Pour les petites malformations les trois méthodes thérapeutiques neurochirurgicale, radiochirurgicale et endovasculaire peuvent être en compétition.Les principales complications du traitement endovasculaire (entre 5 et 10 %) sont des complications hémorragiques. L’indication de traitement des malformations artérioveineuses rompues est admise ; pour les malformations artérioveineuses non rompues des discussions sont possible en fonction de la taille de la malformation, de sa localisation, de sa présentation clinique et du souhait du patient.Les fistules artérioveineuses durales cérébrales : là encore l’ONYX a entrainé une révolution permettant un abord de la plupart de ces fistules durales avec une grande efficacité et une bonne sécurité. La grande majorité des fistules durales est accessible à un traitement endovasculaire, et ce en fonction de l’angio-architecture. Les sténoses athéromateuses intracrâniennes : elles sont responsables de 8 à 10 % des accidents ischémiques cérébraux. Elles sont classiquement traitées par anti-agrégation plaquettaire. Pour les récidives sous traitement médical, l’indication endovasculaire est reconnue avec un taux de complications d’environ 6 %. L’évaluation du traitement après le premier épisode ischémique doit commencer. De nouveaux dispositifs d’angioplastie stenting cérébraux sont maintenant disponibles.Recanalisation des artères cérébrales à la phase aiguë de l’ischémie : 150 000 accidents ischémiques cérébraux surviennent en France chaque année. L’occlusion d’une grosse artère cérébrale est corrélée avec une évolution défavorable. La thrombolyse intra veineuse a été montrée efficace entre 0 et 3 heures avec injection d’un thrombolytique permettant de dissoudre le caillot. Malheureusement seuls 2 % de la population française sont traités à la phase aiguë de l’ischémie. Les méthodes de recanalisation endovasculaire se développent avec la thrombolyse intra artérielle ou plus récemment des dispositifs de recanalisation mécanique. Les moyens mis en œuvres pour obtenir ces recanalisations font intervenir des délais et des moyens sophistiqués qui font encore diminuer le poucentage de patients pouvant bénéficier de ces techniques. Cependant, les techniques de recanalisation endovasculaire ont montré une grande efficacité (réouverture de 60 % des vaisseaux occlus : étude MERCI) et pourraient stimuler la prise en charge à la phase aiguë de l’ischémie cérébrale. Conclusion : La prise en charge des malformations vasculaires cérébrales a été révolutionnée en 15 ans par la neuroradiologie interventionnelle, une spécialité en évolution, dont la pratique est encadrée en France par un décret depuis mars 2007.