Traitement moderne du pied creux interne de l'enfant

Le pied creux interne est une déformation tri-dimensionnelle hélicoïdale du pied dont l'étiologie est neurologique.Le primum movens est une hyper-extension dynamique de l'articulation métatarso-phalangienne des orteils liée à une paralysie des muscles intrinsèques du pied. Ceci génère un creux interne avec pronation irréductible de l'avant-pied. Ce désordre induit une adaptation de l'arrière-pied sous forme d'un varus pour restaurer l'appui tripode par le biais d'une adduction du bloc calcanéo-pédieux.Cette déformation est caractérisée par une importante évolutivité entraînant bien avant la fin de croissance des douleurs plantaires et des entorses tibio-tarsiennes qui peuvent être particulièrement invalidantes.En accord avec la physiopathologie, nous proposons les traitements orthopédiques et chirurgicaux suivants.L'aggravation d'un pied creux interne peut être entravée par un appareillage jambo-pédieux nocturne de type Perlstein "dévrillant" imprimant une correction du creux en maintenant la cheville à l'équerre avec supination de l'avant-pied et pronation de l'arrière-pied, ce qui s'oppose aux différentes composantes de la déformation.Si la déformation est plus sévère, cet appareillage nocturne peut être précédé par une botte plâtrée « dévrillante » réalisée selon les mêmes principes.En cas d'évolutivité importante, le traitement chirurgical suivant peut être proposé : ostéotomie d'ouverture plantaire des trois os cunéiformes précédée d'une libération sélective des parties molles plantaires et internes qui corrigent la pronation de l'avant-pied et le creux à son apex. Une ostéotomie de valgisation de la tubérosité du calcanéum selon Dwyer est indiquée si la correction de la déformation de l'avant-pied ne permet pas la restitution d'un valgus suffisant de l'arrière-pied.Ce traitement chirurgical a été appliqué à 26 enfants (36 pieds). L'âge moyen lors du traitement chirurgical était de 10,3 ans (6,8 à 13,8 ans). Tous les patients avaient une pathologie neurologique qui était progressive pour 65 % d'entre eux (75 % des pieds) avec une majorité de Maladie de Charcot-Marie-Tooth.Ce traitement s'est révélé très efficace avec un pourcentage moyen de correction du creux de 74 % atteignant 100 % pour 31 % des pieds. Une correction complète ou partielle du creux était toujours notée pour les trois quarts des pieds au dernier recul. Lors de la dernière consultation, le résultat global était satisfaisant dans 64 % des cas et peu satisfaisant pour 36 % d'entre eux.La seule complication notée est une hypercorrection de sévérité mineure sous forme d'un pied plat dans deux cas.Une chirurgie itérative (en dehors d'une double arthrodèse) a été indiquée pour quatre pieds (11 %) avec correction d'une adduction sous-talienne, d'une une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien. Une double arthrodèse a été nécessaire dans 12 cas (33 %).Ces différentes modalités de traitement sont originales. Le pied creux interne est considéré comme peu ou pas sensible au traitement orthopédique et nous avons montré qu'un appareillage adapté permet d'entraver l'aggravation, voire de corriger, une telle déformation.Le traitement chirurgical proposé est logique car il permet dans cette série de surseoir à une double arthrodèse en fin de croissance qui ne doit pas être considérée comme une solution car il a été maintenant bien démontré qu'une telle intervention peut entraîner la dégradation précoce de la cheville, en particulier chez les sujets ayant des troubles sensitifs.Par ailleurs, l'intervention décrite permet de corriger la déformation chez de jeunes enfants en restituant une fonction correcte alors qu'il n'existe pas d'alternative thérapeutique chirurgicale.Les résultats de la série présentée ayant fait l'objet d'un traitement chirurgical seront sans doute améliorés dans l'avenir par le traitement orthopédique décrit précédemment.