Traitement chirurgical des neurinomes du VIII par voie retro-sigmoïde : gestion du golfe jugulaire
Seance of wednesday 20 november 2019 (L'endoscopie au service de la chirurgie dans l'angle ponto-cérébelleux)
DOI number : 10.26299/5kwx-hk52/emem.2019.34.06
Abstract
Deux principales voies d’abord sont utilisées pour traiter les schwannomes vestibulaires ou neurinomes du VIII. Il s’agit de la voie rétro-sigmoïde d’origine neurochirurgicale, et la voie trans-labyrinthique d’origine d’ORL.
Le neurinome du VIII se développant dans la majorité des cas jusqu’au fond du méat acoustique interne (MAI), son exérèse complète suppose un fraisage du rocher ouvrant largement le conduit, du porus en-dedans jusqu’à la crête falciforme en-dehors.
Par voie rétro-sigmoïde, le fraisage du MAI peut s’effectuer en quasi-totalité, mais certains patients présentent une procidence du golfe jugulaire situé anormalement haut dans le rocher. Cette particularité anatomique comporte un risque hémorragique lors du fraisage osseux.
En pratique ce risque doit être identifié en pré-opératoire par un scanner avec des coupes fines osseuses du rocher, permettant d'anticiper cette difficulté. On peut ainsi limiter le fraisage de la paroi inférieure du MAI. Il est possible aussi de dénuder prudemment le dôme du golfe jugulaire à la fraise diamantée. Le golfe étant situé à proximité de la paroi postérieure du rocher, une fois que le chirurgien l’a dépassé en-dedans, on peut poursuivre le fraisage sans difficulté vers le fond du MAI, en laissant derrière soi le dôme veineux. En pratique, une bonne anticipation grâce au scanner, et un entraînement préalable, permettent d’éviter des hémorragies éventuellement sévères.
Pour l'abord trans-labyrinthique, les procidences de golfe jugulaire sont nettement plus problématiques. Cette voie comporte en effet une squelettisation du sinus sigmoïde jusqu’au golfe jugulaire, ce qui suppose un fraisage sur plusieurs centimètres d’un sinus veineux dont la paroi est mince, et dont le débit veineux est particulièrement important. On peut comprimer le sinus veineux et dégager la voie d’abord au prix d’un fraisage assez long, non dénué de risques.
Au total, la voie rétro-sigmoïde permet un contrôle bien beaucoup plus simple des procidences du golfe jugulaire. Nous montrerons des exemples de films et de photos réalisés sous microscope opératoire de cet abord du MAI.
Le neurinome du VIII se développant dans la majorité des cas jusqu’au fond du méat acoustique interne (MAI), son exérèse complète suppose un fraisage du rocher ouvrant largement le conduit, du porus en-dedans jusqu’à la crête falciforme en-dehors.
Par voie rétro-sigmoïde, le fraisage du MAI peut s’effectuer en quasi-totalité, mais certains patients présentent une procidence du golfe jugulaire situé anormalement haut dans le rocher. Cette particularité anatomique comporte un risque hémorragique lors du fraisage osseux.
En pratique ce risque doit être identifié en pré-opératoire par un scanner avec des coupes fines osseuses du rocher, permettant d'anticiper cette difficulté. On peut ainsi limiter le fraisage de la paroi inférieure du MAI. Il est possible aussi de dénuder prudemment le dôme du golfe jugulaire à la fraise diamantée. Le golfe étant situé à proximité de la paroi postérieure du rocher, une fois que le chirurgien l’a dépassé en-dedans, on peut poursuivre le fraisage sans difficulté vers le fond du MAI, en laissant derrière soi le dôme veineux. En pratique, une bonne anticipation grâce au scanner, et un entraînement préalable, permettent d’éviter des hémorragies éventuellement sévères.
Pour l'abord trans-labyrinthique, les procidences de golfe jugulaire sont nettement plus problématiques. Cette voie comporte en effet une squelettisation du sinus sigmoïde jusqu’au golfe jugulaire, ce qui suppose un fraisage sur plusieurs centimètres d’un sinus veineux dont la paroi est mince, et dont le débit veineux est particulièrement important. On peut comprimer le sinus veineux et dégager la voie d’abord au prix d’un fraisage assez long, non dénué de risques.
Au total, la voie rétro-sigmoïde permet un contrôle bien beaucoup plus simple des procidences du golfe jugulaire. Nous montrerons des exemples de films et de photos réalisés sous microscope opératoire de cet abord du MAI.