L'accès aux nouvelles opérations
Seance of wednesday 11 september 2019 (L’accès à la chirurgie)
DOI number : 10.26299/4zxw-je62/emem.2019.24.04
Abstract
Les procédures d’inscription d’un acte à la Nomenclature obéissent à des règles bien précises qui reposent sur des bases juridiques tout aussi précises.
Parmi les étapes d’inscription d’un acte au remboursement, l’avis de la Haute Autorité de santé est indispensable et la Cnam ne peut rembourser un acte sans cet avis. Si après évaluation médico-économique, cet avis est favorable, c’est-à-dire, si le service attendu est suffisant, cet acte sera hiérarchisé, inscrit et tarifé. Si cet avis est défavorable, l’acte ne sera pas inscrit, il ne sera pas remboursé mais cela ne concerne en rien à une interdiction à sa réalisation.
Pour les nouvelles interventions, deux cas de figure se présentent ; Dans le premier cas il s’agit d’un acte réellement innovant et cela doit être intégré dans le cadre d’un PHRC. Dans le second cas, il s’agit d’un acte réalisé en pratique courante mais non validé (exemple de la chirurgie robot assistée).L’HAS ne peut émettre un avis faute de traçabilité de l’acte en question. Récemment des procédures d’extension documentaire ont été mises en place mais cela ne résout pas le problème du remboursement par l’assurance maladie. Dans le cadre du plan santé 2022, le Président de la république a demandé que les procédures soient raccourcies, notamment pour prendre en compte l’innovation et certaines dispositions seront modifiées dans le cadre du prochain PLFSS.
Parmi les étapes d’inscription d’un acte au remboursement, l’avis de la Haute Autorité de santé est indispensable et la Cnam ne peut rembourser un acte sans cet avis. Si après évaluation médico-économique, cet avis est favorable, c’est-à-dire, si le service attendu est suffisant, cet acte sera hiérarchisé, inscrit et tarifé. Si cet avis est défavorable, l’acte ne sera pas inscrit, il ne sera pas remboursé mais cela ne concerne en rien à une interdiction à sa réalisation.
Pour les nouvelles interventions, deux cas de figure se présentent ; Dans le premier cas il s’agit d’un acte réellement innovant et cela doit être intégré dans le cadre d’un PHRC. Dans le second cas, il s’agit d’un acte réalisé en pratique courante mais non validé (exemple de la chirurgie robot assistée).L’HAS ne peut émettre un avis faute de traçabilité de l’acte en question. Récemment des procédures d’extension documentaire ont été mises en place mais cela ne résout pas le problème du remboursement par l’assurance maladie. Dans le cadre du plan santé 2022, le Président de la république a demandé que les procédures soient raccourcies, notamment pour prendre en compte l’innovation et certaines dispositions seront modifiées dans le cadre du prochain PLFSS.