Les recommandations en chirurgie : l’exemple de la lithiase biliaire
Seance of wednesday 09 june 2021 (Marqueurs qualité et Recommandations en Chirurgie)
DOI number : 10.26299/mttf-fd58/emem.2021.21.05
Abstract
Les recommandations en médecine s’appuient sur la réalisation d’études prospectives randomisées ; celles-ci sont difficiles voire parfois impossibles en chirurgie. En prenant l’exemple d’une pathologie banale, la lithiase biliaire, nous avons souhaité montrer l’apport mais aussi les difficultés des recommandations en chirurgie.
Nous avons choisi les recommandations de pratique clinique de l’Association Européenne pour l’étude du foie (EASL) parues dans le Journal of hepatology 2016 sur « la prévention, le diagnostic et le traitement des calculs biliaires », car les traitements alternatifs sont pris en compte, les recommandations sont exprimées selon le système GRADE, il n’y a pas de conflit d’intérêt, parmi les auteurs figurent certains ayant beaucoup publié pour les bases Cochrane.
Pour les 69 questions abordées, nous avons relevé le nombre d’articles référencés, le nombre d’études prospectives randomisées (EPR), en cas de métaanalyses le nombre d’EPR retenues, la gradation et la force de la recommandation. Parmi 693 références retenues par les auteurs, figurent 353 EPR. Ces EPR concernent l’imagerie (33,4%), la laparoscopie (20,1%), la lithiase de la voie biliaire principale (15%), les traitements médicamenteux (15%), quelques aspects chirurgicaux (11%), des examens complémentaires autres que l’imagerie (3,9%). Les niveaux de recommandations ont été A, niveau de preuve élevé (NP) pour 8 questions, B (NP modéré) pour 19, C (NP faible) pour 24, D (NP très faible) pour 19. Il est fortement recommandé de faire une échographie, d’opérer par laparoscopie, de rechercher un calcul en cas d’ictère, d’angiocholite, ou de pancréatite. A l’inverse, le diagnostic de colique hépatique ou la réalisation d’un bilan hépatique avant une cholécystectomie, par exemple ont de très faible niveau de preuve.
Si les EPR apportent parfois des repères, elles ne permettent pas de répondre à toutes les questions : elles reflètent l’expérience d’équipes spécialisées, soucieuses d’apporter des éléments sur des questions parfois ciblées mais parfois éloignées de la prise en charge des patients, tributaire de l’offre de soins. Les recommandations doivent s’appuyer sur d’autres éléments pour permettre une meilleure prise en charge du patient, de plus elles ne mettent pas en exergue des pratiques parfois inutiles.
Nous avons choisi les recommandations de pratique clinique de l’Association Européenne pour l’étude du foie (EASL) parues dans le Journal of hepatology 2016 sur « la prévention, le diagnostic et le traitement des calculs biliaires », car les traitements alternatifs sont pris en compte, les recommandations sont exprimées selon le système GRADE, il n’y a pas de conflit d’intérêt, parmi les auteurs figurent certains ayant beaucoup publié pour les bases Cochrane.
Pour les 69 questions abordées, nous avons relevé le nombre d’articles référencés, le nombre d’études prospectives randomisées (EPR), en cas de métaanalyses le nombre d’EPR retenues, la gradation et la force de la recommandation. Parmi 693 références retenues par les auteurs, figurent 353 EPR. Ces EPR concernent l’imagerie (33,4%), la laparoscopie (20,1%), la lithiase de la voie biliaire principale (15%), les traitements médicamenteux (15%), quelques aspects chirurgicaux (11%), des examens complémentaires autres que l’imagerie (3,9%). Les niveaux de recommandations ont été A, niveau de preuve élevé (NP) pour 8 questions, B (NP modéré) pour 19, C (NP faible) pour 24, D (NP très faible) pour 19. Il est fortement recommandé de faire une échographie, d’opérer par laparoscopie, de rechercher un calcul en cas d’ictère, d’angiocholite, ou de pancréatite. A l’inverse, le diagnostic de colique hépatique ou la réalisation d’un bilan hépatique avant une cholécystectomie, par exemple ont de très faible niveau de preuve.
Si les EPR apportent parfois des repères, elles ne permettent pas de répondre à toutes les questions : elles reflètent l’expérience d’équipes spécialisées, soucieuses d’apporter des éléments sur des questions parfois ciblées mais parfois éloignées de la prise en charge des patients, tributaire de l’offre de soins. Les recommandations doivent s’appuyer sur d’autres éléments pour permettre une meilleure prise en charge du patient, de plus elles ne mettent pas en exergue des pratiques parfois inutiles.