Cancer du sein et traitement conservateur : justification réelle de la « règle » des 3 cms

La plupart des équipes considèrent que la taille tumorale « frontière » du traitement conservateur en cas de cancer du sein se situe à 3 cms. Cette recommandation apparaît également dans les standards option recommandation comme : « la limite habituelle d’une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant ».Si l’on souhaite analyser à l’heure de la médecine basée sur les preuves cette affirmation il apparaît qu’elle relève plus du « dogme » que de la limite « statistiquement » établie.Une revue exhaustive de la littérature de ces 30 dernières années permet de faire apparaître les points suivants : - les principaux essais randomisés entre traitement conservateur et mastectomie concernent des tailles tumorales de 2 et 4 cms, certains vont au-delà jusqu’à 5 cms, mais aucun n’a concerné un critère de randomisation à 3 cms…….- Dans la plupart des essais le recours à des traitements conservateurs entraîne essentiellement un impact sur le risque de récidive locale largement réduit par l’utilisation d’une radiothérapie complémentaire.- l’importance du passage in sano et son étendue (5 mms ou plus de 10 mms) est un facteur essentiel de récidive et dans la plupart des études c’est un facteur indépendant et au moins aussi important que la taille initiale- Très peu d’études font une part suffisante à la taille du sein et à l’impact esthétique d’une exérèse étendue.- Pour ce qui concerne les tumeurs « centrales » proches de la plaque aréolo mamelonnaire longtemps considérées comme une contre indication au traitement conservateur, on ne retrouve aucune étude établissant formellement un risque supplémentaire lié au traitement conservateur. De plus, des études menées en utilisant un traitement à type de tumorectomie couplée à l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire confirment cette notion. - Les arguments tirés de la persistance de foyers infra-cliniques in situ ou invasifs, soit dans le même quadrant (lésions multicentriques) soit dans un quadrant différent (lésions multifocales), sont confirmés par l’étude des pièces de mastectomie. Ce risque semble être en très grande partie contrôlé par la radiothérapie post-opératoire. Au total, le traitement conservateur semble pouvoir être proposé plus largement dès lors que le résultat esthétique peut être préservé en disposant de marges ou de recoupes négatives suffisantes jusqu’à des tailles tumorales supérieures à 3 cms (4 voire 5 cms). La décision est à moduler, en fonction de la taille du sein.Surtout les possibilités de traitement conservateur ont été largement augmentées du fait de l’introduction :- des traitements néo-adjuvants (chimiothérapie et hormonothérapie) qui permettent d’obtenir fréquemment une réduction pré opératoire de la taille tumorale, -des techniques d’oncoplastie qui permettent de réaliser des exérèses oncologiquement adéquates avec un résultat esthétique satisfaisant, -et bien entendu du dépistage qui reste un élément essentiel de découverte des tumeurs à un stade plus précoce et une taille plus réduite.