Place de l’assistance robotique par le système Da Vinci en chirurgie digestive et endocrinienne en 2006

La réalisation de la première cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret à Lyon a révolutionné la pratique chirurgicale en chirurgie viscérale. Actuellement de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne, il y a 20 ans par laparotomie le sont actuellement par laparoscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans de nombreuses indications par des études prospectives et/ou randomisées. Malgré tout, un certain nombre d’interventions sont difficiles voire très difficiles à réaliser en laparoscopie du fait des contraintes inhérentes à l’instrumentation et à l’ergonomie médiocre de cette technique.C’est pour ces raisons qu’il a été développé des systèmes facilitant la gestuelle et devant rendre plus facile la réalisation de certains gestes par laparoscopie. Le seul système utilisé en pratique courante est le système Da Vinci commercialisé par la firme Intuitive Surgical qui a vendu plus de 450 machines dans le monde dont seulement 9 en France .Le système Da Vinci est en fait un télémanipulateur comportant trois composants majeurs : premièrement la console, deuxièmement le chariot mobile de chirurgie qui constitue le robot proprement dit et troisièmement comme pour toute intervention de chirurgie laparoscopique, un chariot d’imagerie. Ses avantages essentiels sont la vision en 3 dimension, l’articulation intracorporelle des instruments, la démultiplication et la suppression des tremblements et une ergonomie parfaite avec un alignement du regard du chirurgien avec ses mains et l’extrémité des instruments. Ses inconvénients sont son encombrement important, son champ de travail réduit et le coût incluant le coût de la machine la maintenance et le coût des instruments.En chirurgie digestive et endocrinienne, la plupart des interventions ont été réalisées avec ce système. Nous ne disposons que de très peu d’études scientifiques de qualité permettant d’évaluer les avantages de l’utilisation du robot Da Vinci, la plupart étant des études de faisabilité. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il apparaît que l’on peut classer les interventions en 3 catégories suivant l’apport du système :- Les interventions où le robot n’apporte pas de bénéfice : cholécystectomies, cure de reflux gastro-oesophagien, colectomies- Les interventions où le robot apporte un bénéfice en facilitant ou en optimisant le geste : surrénalectomies, oesocardiomyotomie, chirurgie d’exérèse rectale, chirurgie des prolapsus pelviens, pancréatectomies caudales, oesophagectomies- Les interventions ou le robot est pratiquement indispensable : duodénopancréatectomies céphaliques, cure d’anévrysme d’artère viscérale par exemplePlus que les résultats incomplets des études actuelles, c’est l’utilisation régulière du système Da Vinci® qui nous convainc qu’il préfigure l’avenir de la chirurgie digestive et endocrinienne. Les inconvénients décrits ci-dessus vont obligatoirement disparaître car ils sont dépendants de progrès technologiques qui paraissent mineurs eu égard au développement actuel de la machine. Ces améliorations transformeront radicalement l’exercice chirurgical en chirurgie digestive et endocrinienne dans les 20 années à venir comme l’a fait la laparoscopie aux cours de ces 20 dernières années.