Traitement endovasculaire des anévrismes : evolution des concepts

Parmi les patients contre-indiqués pour une chirurgie conventionnelle en raison de leur état physiologique, seulement 20 à 60% peuvent bénéficier d’un traitement endovasculaire. Les autres patients ont des AAA dont la morphologie ne permet pas l’exclusion endovasculaire par une endoprothèse « classique ». Il s’agit dans 2/3 des cas d’AAA dont le collet supérieur est soit trop court, soit non rectiligne, et dans 1/3 des cas d’artères iliaques anévrismales ou sténosées. Des endoprothèses fenestrées et multibranches, actuellement en cours d’évaluation, seront bientôt disponibles pour traiter ces patients.Les endoprothèses fenestrées permettent de traiter les patients sans collet ou avec collet inadéquate en déplaçant la zone d’étanchéité proximale des endoprothèses (partie proximale couverte) vers l’aorte céliaque. Pour cela, des orifices, ou « fenestrations », sont réalisés dans le dacron (tissu prothétique) afin de pouvoir perfuser les artères rénales et viscérales. Ces fenestrations sont généralement stentées afin de les fixer en regard des ostia des branches aortiques. Ces endoprothèses sont conçues « sur mesure » pour chaque patient, et nécessitent une imagerie préopératoire très précise. Le système de largage de ces endoprothèses a été modifié de façon à pouvoir larguer l’endoprothèse partiellement déployée. Cette astuce permet de mobiliser l’endoprothèse pour positionner précisément les fenestrations, repérées à l’aide de marqueurs radio opaques. Endoprothèses Multibranches : Environ 15 à 20% des AAA ont un anévrisme iliaque associé. La présence d’un anévrisme de l’artère iliaque commune nécessite souvent l’exclusion par embolisation de l’origine de l’artère iliaque interne homolatérale et l’implantation du jambage de l’endoprothèse dans l’artère iliaque externe. L’occlusion d’une artère iliaque interne entraîne dans 30 à 40% des effets secondaires de gravité variable, de la simple claudication fessière jusqu’à la nécrose colique. Un pontage rétrograde entre les artères iliaque externe et interne peut être réalisé pour éviter ces complications. Celui-ci est indispensable si l’origine des 2 artères iliaques internes doit être embolisée. Une endoprothèse bifurquée « classique » à laquelle on ajoute une bifurcation complémentaire sur un jambage iliaque, appelée aussi endoprothèse multibranches, est une solution totalement endovasculaire en cours d’évaluation. Ce jambage complémentaire perfuse l’artère iliaque interne de manière antérograde et anatomique.